Заболевания кожи - Коллектив авторов - Страница 86

Признаки заболевания. Первичные элементы на коже представлены плоскими воспалительными папулами. Это резко ограниченные, красно-розового цвета возвышающиеся уплотнения. Их поверхность покрыта сухими, рыхло расположенными, легко спадающими серебристо-белыми чешуйками. Своеобразная морфологическая структура псориатических папул определяет патогномоничную для псориаза триаду симптомов, которая определяется путем поскабливания поверхности папулы ногтем или скальпелем. Вначале вследствие дробления чешуек наблюдается картина, напоминающая таковую при поскабливании застывшей капли стеарина, – признак стеаринового пятна. Затем, благодаря тому что между шиповатым и роговыми слоями нет связующего их зернистого слоя, компактные слои роговых пластинок отделяются в виде пленки, обнажая влажную поверхность шиповатого слоя (признак псориатической пленки). Дальнейшее легкое поскабливание ведет к повреждению капилляров в удлиненных сосочках с выделением капелек крови (симптом кровяной росы, симптом точечного кровотечения). Поражение начинается с высыпания милиарных папул, которые, постепенно увеличиваясь по периферии, превращаются в лентикулярные и нуммулярные, сливаются друг с другом и образуют различного размера бляшки. В развитии псориатического процесса на коже можно выявить три стадии.

Первая стадия – прогрессирующая, которая обуславливается появлением новых папул на коже и увеличением размеров уже имеющихся элементов с образованием вокруг очагов эритематозного бордюра, который именуется зоной периферического роста. Краевая зона бляшки является свободной от шелушения. Оно, являясь заключительной стадией воспалительного процесса, как бы не успевает за ростом псориатических элементов. В острой фазе псориаза может произойти образование псориатических папул на месте даже мелкой травмы кожи (симптом Кебнера) – при солнечном ожоге, при втирании раздражающих мазей, уколе инъекционной иглой, царапинах и т. п. Прогрессирующий период может резко усложниться при нерациональном лечении с поражением всего кожного покрова, в стрессовых ситуациях. Так образуется псориатическая эритродермия. Со временем развитие новых папул и периферический рост элементов завершаются, шелушение может увеличиться вплоть до поражения всей поверхности кожи или слизистой, и псориаз перетекает в стационарный период. В этой стадии появление новых элементов прекращается, но размеры имеющихся папул и бляшек остаются неизменными. Образование папул может закончиться на любом этапе. Поэтому в стационарном периоде одновременно можно увидеть как нуммулярные, так и лентикулярные и даже милиарные папулы. Часто появляется распространенная сыпь, папулы могут быть лентикулярных размеров, и на этом развитие процесса останавливается. Данное течение псориаза бывает определено, как правило, локальной инфекцией в миндалинах (тонзиллогенный псориаз). В стационарном периоде, после прекращения роста папулы, нередко вокруг нее образуется нежная складчатость рогового слоя шириной 2–7 мм. После рассасывания псориатических очагов проявляется временная гипопигментация (лейкодерма или участок более светлой кожи), реже – гиперпигментация (более темный участок кожи).

Третья стадия – регрессивная (обратная), одним из основных признаков которой является постепенное исчезновение высыпаний с появлением вокруг очагов псевдосклеротической белесоватой каймы (ободок Воронова). Лишь у небольшого числа пациентов бывает незначительный зуд. Субъективные ощущения бывают слабо выражены или вообще могут отсутствовать. Разрешение псориатических элементов осуществляется в их центральной части. Появляются полукольцевидные фигуры, которые свойственны прогрессивному периоду псориаза. Учитывается и то, что центральное разрешение псориатических бляшек может сопровождаться их периферическим ростом. В таких случаях определяют диагноз прогрессирующего псориаза. Различное взаимное расположение разных по величине псориатических элементов, их периферический рост и разрешение в центре ведут к образованию обширных очагов гирляндообразных очертаний, которые временами напоминают географическую карту. Высыпания могут возникнуть на любом участке кожного покрова, но в основном располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, особенно коленных и локтевых суставов, в области крестца, а также волосистой части головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»). Структура волос при псориазе не изменяется, и волосы не выпадают. На разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов бляшки очень часто сберегаются в течение неопределенно длительного промежутка времени после разрешения всей остальной сыпи (так называемые «дежурные» бляшки). У некоторых больных прослеживается поражение складок кожи (подмышечных, под молочными железами, пахово-бедренных), при этом часто оно может быть изолированным. В последнем в связи с повышенной влажностью отсутствует шелушение, и очаги поражения напоминают инфекционную (например, стрептококковую или кандидозную) опрелость. Клинические признаки псориаза проявляются выраженной инфильтрацией, отсутствием рогового венчика по периферической поверхности бляшки и возможностью выявления двух симптомов псориатической триады – псориатической пленки и кровяной росы. Одними из особенностей высыпаний являются симметричность и распространенность (это характерно для клиники вульгарного псориаза). Иногда в результате выраженного прогрессированного течения процесса при отсутствии разрешения формируется сплошное поражение кожи значительных участков тела (диффузный псориаз) и даже всего кожного покрова (универсальный псориаз). В редчайших случаях элементы сыпи располагаются на ограниченном участке кожи (волосистая часть головы, половой член) полосами, асимметрично, на одной половине тела. Псориаз у детей распознается появлением не узелков, а эритематозных очагов, чаще всего в складках кожи. Резко очерченные розово-красные участки, как правило, шелушатся. Но временами при проявлении экссудации, свойственной детям, наблюдается мацерация и отслойка рогового слоя по периферии, что может быть похоже на опрелость. У детей высыпания проявляются в местах, нетипичных для псориаза (лицо, естественные складки, половые органы). Часто первые высыпания формируются на волосистой части головы, где на фоне слегка инфильтрированной эритемы образуются скопления корок-чешуек. Наиболее часто высыпания располагаются на красной кайме губ, слизистой оболочке щек, языка. Клиника поражения слизистой оболочки рта при псориазе зависит непосредственно от формы заболевания. Если псориатическая бляшка образуется на дне полости рта, то очаг может быть неправильных очертаний, его поверхность похожа как бы на налепленную пленку. Вокруг такого очага всегда есть воспалительный венчик. В очень редких случаях псориатическим высыпаниям может сопутствовать чувство жжения. Высыпания во рту выражаются во время обострения псориатического процесса на коже, однако пропадают высыпания на слизистой оболочке рта и коже не всегда единовременно. При пустулезном псориазе слизистая оболочка втягивается в процесс значительно чаще, чем при обычной форме. Поражается преимущественно язык. Помимо описанной классической картины псориаза, существуют ее различные варианты и совершенно особые формы течения заболевания в виде артрита и эритродермии. Пустулезный псориаз проявляется гнойными элементами поверхностного характера. Различают пустулезный псориаз диссеминированный (тип Цумбуша) и ладоней и подошв (тип Барбера).

Раздраженный псориаз. В результате взаимодействия на кожу больных прогрессирующим псориазом солнечных лучей, раздражающих мазей, или каких-либо других раздражителей бляшки становятся вишнево-красного цвета, приобретают более выпуклую форму, вокруг них появляется широкий гиперемический пояс, который смазывает резкость границ (после разрешения бляшки он становится морщинистым).

Пятнистый псориаз. Проявляется слабовыраженной инфильтрацией элементов сыпи, которые видятся не папулами, а пятнами. Формируется обычно остро и похож на токсидермию. Важнейшим дифференциально-диагностическим приемом является выявление псориатической триады.