Общая хирургия: конспект лекций - Мишинькин Павел Николаевич - Страница 4

Противопоказания и меры предосторожности, как и в предыдущих случаях, связаны с возможностью развития передозировки препаратом и появления аллергической реакции на него.

Общие вопросы. Это один из наиболее эффективных методов проведения обезболивания. Механизм его действия связан с введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом блокируются задние корешки спинного мозга и выключаются чувствительные и двигательные волокна ниже места обезболивания. С этим свойством субарахноидальной анестезии связана невозможность применения этого вида обезболивания при оперативных вмешательствах на органах, центры иннервации которых расположены выше центров, ин-нервирующих диафрагму. При этом выключение двигательных волокон приведет к параличу диафрагмы и остановке дыхания.

Для облегчения доступа пациент должен сесть или лечь на бок, максимально согнув спину и прижав голову к коленям. В таком положении расстояние между остистыми отростками позвонков наибольшее, это обеспечивает правильный доступ. Как правило, вкол иглы приводит к рефлекторному выпрямлению спины. Для того чтобы удержать пациента в положении согнутой спины, необходим помощник, удерживающий пациента в необходимом положении (иногда приходится прибегать к помощи нескольких человек).

Важна сосредоточенность, все помощники должны неукоснительно подчиняться указаниям врача, проводящего этот вид обезболивания. Поскольку смысл обезболивания заключается в проникновении иглы в субарахноидальное пространство, необходимо тщательнейшим образом соблюдать правила асептики и антисептики для исключения развития гнойно-воспалительных осложнений. Зона вкола иглы расположена на середине расстояния между остистыми отростками II и III или III и IV поясничных позвонков. Обычно на одном уровне с остистыми отростками IV поясничного позвонка находится линия, соединяющая передние верхние ости подвздошной кости. Кожу на месте предполагаемого введения иглы тщательно обрабатывают спиртом, затем ее обезболивают раствором новокаина, после чего вводят иглу строго по срединной линии тела между остистыми отростками. Производят вращательные движения, иглу вводят медленно, предпосылая раствор новокаина.

Ощущение провала иглы может свидетельствовать о нахождении в субарахноидальном пространстве. Для уточнения наблюдают за истекающей из иглы жидкостью, после удаления из нее мандрена. Если это прозрачная желтоватая жидкость, это, вероятнее всего, ликвор, значит, игла введена правильно и находится в субарахноидальном пространстве. Если из иглы выделяется кровь, значит, пункция произведена неверно, и иглу извлекают, после чего повторяют все манипуляции, вводя иглу между другими остистыми отростками. Перед обезболиванием в иглу забирают небольшое количество ликвора, он смешивается с раствором новокаина, после чего вводится в субарах-ноидальное пространство. Во избежание истечения ликвора место пункции герметично заклеивается пластырем.

Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Наркоз – это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя:

1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:

а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза);

б) уменьшение чувствительности (парестезию, ги-пестезию, анестезию);

в) собственно анальгезию;

2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегета-тика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – хо-линолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокато-ров;

3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;

4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена, кровообращения, нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления; 5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента. Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием.

Классификация наркоза по пути введения наркотизирующего вещества в организм.

1. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразном виде подается в дыхательную систему пациента и диффундирует через альвеолы в кровь):

1) масочный;

2) эдотрахеальный.

2. Внутривенный.

3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза).

Первая стадия. Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены.

Вторая стадия. Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках.

Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

Третья стадия. Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов.

1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы.

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.

5. Глазные яблоки плавно двигаются.

6. Скелетные мышцы находятся в тонусе. Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.

1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы.

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донар-козном уровне.

4. Зрачки постепенно расширяются.

5. Движения глазных яблок нет.

6. Начинается расслабление скелетных мышц. Третий уровень имеет следующие клинические

признаки.

1. Рефлексы отсутствуют.

2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.

3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.

4. Зрачки расширяются.

5. Скелетные мышцы полностью расслаблены.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни.

Четвертый уровень ранее называли атональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий.