Лекарственные психозы и психотомиметические средства - Столяров Григорий Вульфович - Страница 28

Несмотря на то, что кортизон и АКТГ не вызывают у больных явлений привыкания (потребности в повышении доз, влечения к приему препаратов), отмена их, особенно после продолжительного лечения, может вести к нарушениям, сходным с синдромом абстиненции.

В более легких случаях через 24—48 часов после прекращения лечения развиваются головные боли, тошнота, повышенная утомляемость, снижение или отсутствие аппетита, бессонница, которые в течение нескольких дней нарастают, а затем постепенно сглаживаются. Полное исчезновение этих симптомов наступает через 1—2 недели, но может затягиваться и на более длительные сроки — до 1—2 месяцев. В отличие, например, от морфинной абстиненции, абстиненция после отмены АКТГ и кортизона не сопровождается выраженными изменениями температуры, пульса, артериального давления. После отмены лечения могут наблюдаться и более тяжелые нарушения — генерализованные судорожные припадки, в том числе, повторные с последующими сумеречными состояниями и психозы в виде синдромов нарушения сознания, ажитированной меланхолии. Именно после отмены кортизона. Мозиконаччи и сотр. наблюдали у девочки 5¹/₂ лет судорожный припадок, сменившийся коматозным состоянием, по выходе из которого-обнаружилась картина тяжелого слабоумия.

Депрессивные состояния, возникающие после окончания лечения, не всегда являются результатом абстиненции — они могут быть и психогенно обусловленными (реакция больных на безрезультатность лечения или рецидив симптомов основного заболевания).

Диагностика психических нарушений, вызываемых АКТГ и кортизоном, может представлять значительные трудности. Помимо уже отмеченных возможности провокации под влиянием лечения эндогенных психозов (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза) или их совпадения с периодом лечения, часто трудно решить вопрос о том, вызваны ли психические нарушения лекарствами или основным заболеванием, по поводу которого лечение было назначено. Два заболевания, при которых чаще всего назначаются АКТГ и кортизон — ревматизм и диссеминированная красная волчанка — и при лечении которых чаще всего наблюдаются и психозы, вызванные этими лекарствами, нередко сами вызывают психозы, но клинической картине неотличимые от психозов, вызываемых кортизоном и АКТГ. Эти психозы описывались задолго до появления гормональных препаратов и так как частота их по данным различных авторов варьирует в весьма широких пределах (так, при красной волчанке частота психозов составляет от 9 до 52%), то трудно сказать, изменилась ли она после введения в практику АКТГ и кортизона. К тому же лечение может оказать двойственное действие — с одной стороны улучшение общего состояния больных может уменьшить частоту соматогенных психозов, с другой само лечение способно вызывать психические нарушения.

В настоящее время различение соматогенного психоза и психоза, вызванного лечением кортизоном и АКТГ, основывается на установлении связи во времени между назначением и отменой лечения и началом и окончанием психоза. В пользу лекарственного происхождения психоза свидетельствует также и возникновение психических нарушений при отсутствии в этот период изменений соматического состояния больных или его улучшении. Однако эти критерии весьма относительны и не могут служить неопровержимым доказательством того, что психические нарушения действительно вызваны лечением.

Мы привели описание больной Л-ой, у которой психические нарушения развились остро, после улучшения ее общего состояния, которое в течение примерно 2-х недель до развития психоза оставалось стационарным. В это время был назначен преднизон, но по причинам технического характера больная его не получала.

Психические нарушения исчезли в первые же дни после перевода больной в психиатрическую больницу, где ей вскоре был назначен АКТГ. Через несколько дней психическое состояние больной резко ухудшилось, отмена АКТГ сопровождалась быстрым улучшением. Если бы эта больная получила назначенный ей врачом преднизон, то, по всей вероятности, первый психотический эпизод был бы расценен как следствие лечения. В пользу такого диагноза говорили бы: острое начало психоза через несколько дней после начала лечения и его исчезновение после перевода в другую больницу (и прекращение лечения), повторное ухудшение вслед за возобновлением лечения и снова улучшение после его отмены, отсутствие сдвигов в соматическом статусе больной. Но так как больной не дали лекарства, ее первый психотический эпизод мог быть только следствием основного заболевания (ревматизма). Этот пример ясно показывает, как трудно и порой практически невозможно решить вопрос о причине, вызвавшей психические нарушения. В сомнительных случаях лучше прервать лечение, учитывая возможность дальнейшего ухудшения психического состояния больных при его продолжении, если психоз был вызван лекарством. Если лечение прервано в первые же дни после начала психоза, а состояние больных продолжает ухудшаться, то связь психоза с лечением представляется сомнительной и оно может быть возобновлено.

Механизм возникновения психозов, вызываемых кортизоном и АКТГ, до настоящего времени остается невыясненным, хотя количество гипотез, выдвинутых различными исследователями, достаточно велико.

Психические нарушения не могут быть объяснены простой передозировкой, так как больные обычно получают терапевтические дозы препаратов. Хотя нарушения психики с несколько большей частотой наблюдаются у больных, получающих более высокие дозы, однако такая корреляция вовсе не обязательна. Так, по данным Рагана в группе из 69 больных, получавших большие дозы кортизона или АКТГ, психические нарушения появились в 35% случаев, а из 31 больного, лечившегося малыми дозами — в 41% случаев. Психозы нередко возникают при проведении повторных курсов лечения у больных, перенесших первые курсы без осложнений, хотя дозы при этом остаются такими же или даже ниже, чем во время первых курсов. Точно так желе имеет значения и суммарная доза препарата — об этом достаточно ясно свидетельствует большая частота психозов в первые дни и недели лечения.

Не удалось также установить связи между длительностью и тяжестью соматического заболевания и развитием психоза при назначении кортизона или АКТГ. Правда, как мы отмечали, выше, разграничение соматогенного и лекарственного психоза может представлять значительные трудности. Психозы, возникающие во время значительного ухудшения соматического состояния больных, например, в терминальном периоде, при присоединении дополнительной инфекции и т. п., обычно расцениваются как соматогенные, хотя исключить роль лекарства в этих случаях порой не менее трудно, чем исключить роль соматического заболевания при психозах, расцениваемых как лекарственные Все же даже наличие признаков органического заболевания ЦНС, в том числе наличие органических изменений головного мозга, обнаруживаемых на секции, не коррелирует с частотой психических нарушений. Весьма неопределенны и данные о связи между характером основного заболевания и частотой психических нарушений. Так, Малиц и сотр. не нашли психических нарушений у группы молодых солдат, лечившихся кортизоном и АКТГ по поводу серозного гепатита и высказывают на этом основании предположение, что для возникновения психозов необходимо наличие хронического заболевания. Неоднократно отмечалась и большая частота психозов у больных диссеминированной красной волчанкой и ревматизмом. Но такая зависимость подтверждается далеко не всеми авторами, психические нарушения могут возникать и при ряде других заболеваний — язвенном колите, бронхиальной астме и др. и даже у здоровых людей, принимавших кортизон и АКТГ в целях эксперимента. Следует иметь в виду (помимо частоты, психозов, вызываемых ревматизмом и волчанкой и не зависящих от лечения), что эти препараты наиболее широко применяются именно при лечении ревматизма и красной волчанки. Понятно, по этому значительное число описаний, относится к больным, страдающим этими заболеваниями, точно так же как психические нарушения при применении противотуберкулезных препаратов наблюдаются почти исключительно у больных туберкулезом, отравление барбитуратами — у лиц ими злоупотребляющих и т. п. Но из того, что определенные заболевания являются показанием к назначению того или иного препарата вовсе не следует, что они способствуют развитию психических нарушений, вызываемых этими препаратами. Можно наблюдать часть больных с измененной реактивностью, обнаруживающих непереносимость почти к любому лекарству, но, во-первых, эта непереносимость далеко не всегда выражается в психических нарушениях, во-вторых, сущность этой измененной реактивности также неясна.