Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 101

Патология опорно-двигательного аппарата имеет большое значение в понимании тех изменений, которые происходят у человека со стороны дыхательной системы. Примером может служить пневмония и дыхательная недостаточность при кифосколиозе, врожденной аномалии грудной клетки (грудь «сапожника», «куриная грудь» и некоторые другие аномалии развития грудной клетки). Рекомендуется уделять внимание такому признаку, как «часовые стекла» и «барабанные палочки». Эти патологические изменения, которые относят к артропатиям, могут свидетельствовать о фиброзирующем процессе в легочной ткани, развитии бронхоэктазов, бронхиолоэктазов и целом ряде других заболеваний дыхательной системы.

Приступая к обследованию больного с заболеванием респираторной системы, необходимо обратить внимание на его питательный статус. Так, если больной имеет избыточный вес, то часто возникает проблема ночного апноэ, приводящего к развитию вторичной гипертонии малого круга кровообращения. Дефицит веса более характерен для больных эмфиземой, туберкулезом, раком легкого и другими заболеваниями.

Исследование ЛОР-органов имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Многим хроническим заболеваниям с поражением нижнего отдела дыхательных путей предшествует развитие ринита. Классическим примером служит бронхиальная астма, которой может предшествовать развитие аллергического или же круглогодичного ринита. Иногда ринит на несколько лет предшествует возникновению клинических проявлений бронхиальной астмы. В другой клинической ситуации, когда больной человек наблюдается по поводу гнойных и кровянистых отделений из полости носа, могут проявляться и другие признаки гранулематозного процесса (гранулематоз Вегенера). Необходимо особенно подчеркнуть связь многих заболеваний верхнего отдела дыхательных путей с заболеваниями нижнего отдела дыхательного тракта.

Рекомендуется исследовать полость рта. Некоторые инфекционные заболевания респираторной системы возникают вследствие аспирации патологического воспалительного секрета из полости рта в нижние отделы дыхательной системы. Особого внимания заслуживают ортодонтические операции с использованием металлоконструкций или же материалов из пластмассы. Легкие могут реагировать на эти материалы самыми разнообразными реакциями: бронхиальная астма, гиперчувствительная пневмония, гранулематозный процесс, фиброз легких. Полость рта может стать источником серьезных, порой инвалидизирующих по своему течению заболеваний.

Осмотр грудной клетки в состоянии покоя и при акте вдоха и выдоха имеет большое диагностическое значение, так как дает представление об участии грудной клетки в дыхательном цикле. У больных с ограниченным участием левой или правой половины грудной клетки в акте дыхания, можно предполагать образование выпота в плевральную полость или развитие пневмоторакса, или же какие-то другие причины, которые привели к ассиметрии грудной клетки при дыхательном цикле. Визуальный осмотр позволяет более подробно оценить дыхательную аритмию: если она проявляется, то всегда свидетельствует о тяжести заболевания. Выделяют тахипноэ, когда число дыхательных экскурсий превышает 22 - 24 в минуту; шумное и глубокое дыхание, которое можно наблюдать при кетоацидотической коме и известное как дыхание Куссмауля. Поверхностное неглубокое дыхание с периодами апноэ, которое во время следующих дыхательных циклов становится глубоким и шумным, известно как дыхание Чейна - Стокса (Cheyne - Stokes); неправильный тип дыхания, в котором можно наблюдать как циклы глубокого дыхания, так и поверхностного дыхания, известны как дыхание Биота. На рис. 5-3 схематично представлены дыхательные циклы при различных формах нарушения дыхания.

Приступая к непосредственному исследованию органов грудной клетки, врач использует традиционные методы: пальпация, перкуссия и аускультация. Каждый из классических методов обследования позволяет получить определенную диагностическую информацию. При пальпации грудной клетки исследуют ее ригидность, синхронность участия левой и правой половины в акте дыхания. Определенную диагностическую ценность имеет выявление феномена fremitus . Этот признак характерен для скопления жидкости в плевральной полости. Исследование рекомендуется проводить в определенной последовательности: начинать следует с верхних отделов грудной клетки и двигаться в сторону диафрагмы. Это условие необходимо соблюдать так же при проведении перкуссии и аускультации. Соблюдение методики обследования больного позволяет получить в более полном объеме диагностическую информацию. На рис. 5-4, 5-5 (см. цв. вклейку) схематично изображена последовательность проводимой пальпации, перкуссии и аускультации легких. С приобретением клинического опыта врач приобретает навыки обследования больных полных, кахектичных и нормального телосложения. Перкуссия является одним из основных методов физикального обследования больного с патологией органов дыхания. Во время проведения перкуссии выявляется патологический характер легочного звука: тупость, укорочение, тимпанический характер. Перечисленные изменения легочного звука помогают в постановке таких диагнозов, как пневмония, плеврит, пневмоторакс и других легочных заболеваний. Аускультация легких является необходимым методом обследования больных с патологией органов дыхания. Методическая последовательность в проведении аускультации позволяет получить необходимую информацию для диагностики таких заболеваний, как бронхиальная астма, пневмония, стридор, интерстициальные заболевания легких, застойная сердечная недостаточность и целый ряд других заболеваний органов дыхания. К данному разделу прилагается компакт-диск, на котором представлены основные аускультативные феномены при самых разнообразных формах легочной патологии.

img:

path: pictures/0504.png

Рис. 5-4. Последовательность проведения пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки:

а - спереди; б - сзади.

img:

path: pictures/0505.png

Рис. 5-5. Проекция долей легких на грудную стенку: а - спереди; б - сзади.

ВОЗ рекомендует повсеместно внедрять исследование функции дыхания. На рис. 5-6 изображено проведение пиковой скорости выдоха.

img:

path: pictures/0506.png

Рис. 5-6. Проведение исследования пиковой скорости выдоха.

В заключение хотелось бы отметить, что в процессе первого знакомства врача со своим пациентом, этапа сбора анамнеза жизни и болезни и данных физикального обследования врач должен стремиться выделить наиболее актуальные проблемы о легочном здоровье своего пациента. Это позволит ему в более короткие сроки решить вопросы диагноза и назначить лечение, порой, спасающее жизнь человека.

img:

path: pictures/0503.png

Рис. 5-3. Схематичное представление типов нарушения дыхательных циклов. а - дыхание в норме, б - тахипноэ, в - дыхание Куссмауля, г - дыхание Чейна - Стокса, д - дыхание Биота. ФОЕ - функциональная остаточная емкость, ДО - дыхательный объем.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli38317623

: 05.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

meta:

author:

fio[ru]: М.Н. Зубков

codes:

next:

type: dklinrek

code: II.I

type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

Эволюция представлений о разнообразии этиологической структуры инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) происходит параллельно с совершенствованием методов выявления микробных возбудителей и их маркеров, появлением новых технологий, основанных на молекулярно-биологических подходах к этиологической диагностике бронхолегочных инфекций. В настоящее время описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ИНДП, почти все они были хотя бы однократно обнаружены при биопсии легочной ткани (рис. 5-7).