Хирургические болезни - Кириенко Александр Иванович - Страница 23

XII. Влагалищное и ректальное исследования

Проводятся в обязательном порядке с целью дифференциальной диагностики у больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, наружными брюшными грыжами, при патологии прямой кишки; для исключения бластоматозного процесса как причины тромбообразования у больных с тромботическим поражением вен; для выявления отдаленных метастазов при онкопатологии.

Влагалищное исследование

Развитие наружных половых органов. Форма и величина влагалища, шейки матки, болезненность при ее смещении. Пальпация сводов (выбухание, болезненность). Пальпация придатков и тела матки (бимануальное исследование). Выделения из половых путей.

Ректальное исследование

Осмотр области заднего прохода. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, парез сфинктера). Предстательная железа (размеры, поверхность, болезненность).

Пальпация стенок прямой кишки (опухолевидные образования, нависание и болезненность передней стенки).

Осмотр следов кала на перчатке (свежая кровь, слизь, «дегтеобразный» кал, обесцвеченный кал).

XIII. Предварительный диагноз

Формулируется предварительный диагноз, который может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных проведенного объективного исследования. Предварительный диагноз выставляют на основании клинического осмотра больного, до использования лабораторных и инструментальных методов диагностики.В последующем возможно его уточнение и детализация, либо он будет выступать и в виде окончательного диагноза. Необходимость предварительного диагноза состоит в определении направления дальнейшего диагностического поискас использованием дополнительных методов исследования.

План обследования

После этого определяют план обследования, те лабораторные и инструментальные исследования, которые нужны для постановки окончательного полного клинического диагноза и определения тактики лечения больного. Следует обязательно учитывать, что обследование больного не должно являться самоцелью, при экстренной хирургической патологии диагностические исследования проводятся в условиях острого дефицита времени и поэтому должны выполняться лишь те из них, которые необходимы для выбора метода и тактики лечения(оперативного или консервативного, экстренного или планового). Потеря времени на исследования, не влияющие на выбор хирургической тактики (например, лапароскопия при клинике перитонита, когда заранее очевидна необходимость в хирургическом вмешательстве) может самым негативным образом отразиться на судьбе больного. Кроме того, инвазивные методы диагностики небезопасны и имеют свои осложнения. Следует учитывать и экономический фактор, поскольку ряд исследований относится к категории дорогостоящих и их выполнение должно быть оправданно. Всегда следует исходить из того, что больному необходимо не обследование само по себе, а избавление от того или иного заболевания.

Стандартное общеклиническое обследование (общие анализы крови и мочи, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, RW, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки и пр.) у больных с экстренной хирургической патологией зачастую проводится после оперативного вмешательства, тем не менее оно должно быть запланировано.

XIV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

В этот раздел в развернутом виде вносят данные лабораторных анализов и протоколы и заключения инструментальных методов исследования. Необходимо указывать дату проведения исследования, поскольку ряд из них повторяют с целью динамического наблюдения за ходом патологического процесса или послеоперационного периода.

XV. Обоснование диагноза

Для обоснования диагноза должны быть последовательно проанализированы жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики. Из всего многообразия полученной в результате осмотра и обследования больного информации необходимо выделить те, которые свидетельствуют об имеющемся у больного заболевании. Раздел необходимо оформить следующим образом.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб:перечислить, каких именно, поскольку не все из них необходимы для постановки диагноза;

• anamnesis morbi:что именно свидетельствует о том или ином заболевании;

• anamnesis vitae:какие особенности семейного, трудового, бытового анамнеза способствовали развитию заболевания;

• данных объективного исследования:каких именно из всего многообразия полученной информации;

• данных лабораторных исследований:каких именно, выделить те, которые способствовали постановке диагноза;

• данных инструментальных исследований:каких исследований и какая информация помогла поставить диагноз.

Этот раздел не может состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клинического мышления.Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в классическую клиническую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяснить его происхождение.

Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения.

В заключении раздела формулируется полный развернутый клинический диагноз,после чего перечисляются сопутствующие заболевания(без отдельного обоснования).

XVI. Дифференциальная диагностика

Основой дифференциальной диагностики являются клинические проявления заболевания, которые наблюдаются у курируемого больного, после чего перечисляются нозологические формы, имеющие сходную клиническуюкартину. Нет, как правило, необходимости дифференцировать хронические заболевания, протекающие месяцы и даже годы, с экстренной хирургической патологией и наоборот. Затем в результате последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов выявляют дифференциальнодиагностические признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое из вышеперечисленных заболеваний.

Следует избегать простого перечисления дифференциально-диагностических признаков, описанных в литературе. В дифференциальной диагностике необходимо основываться на той клинической картине заболевания, которая имеется у курируемого больного.

XVII. Этиология и патогенез

В этом разделе приводятся основные теоретические положения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания. Обязательно должны быть проанализированы его осложненияи причины, способствующие их развитию.

Основное внимание должно быть уделено современным теориям. В заключение, используя данные истории болезни, следует подчеркнуть те факторы, которые могли явиться причиной развития заболевания у курируемого больного.

XVIII. Лечение

Этот раздел, несмотря на его порядковый номер, по сути, является важнейшим в истории болезни,поскольку, как говорилось выше, больной обращается к врачу не для проведения многочисленных диагностических исследований, а с целью избавиться от страданий, обусловленных тем или иным заболеванием, либо, по крайней мере, минимизировать его клинические проявления. В этом разделе необходимо осветить все те современные принципы и методы лечения данной патологии, которые в настоящее время создала мировая медицинская наука. Следует четко выделить консервативные и оперативные методы лечения, включая открытые, мини-инвазивные, видеохирургические, эндовазальные и прочие вмешательства. Должны быть проанализированы сильные и слабые стороны этих методик, показания и противопоказания к каждому из них.