Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович - Страница 31

Механизм самопроизвольного аборта различен. В ряде случаев сначала возникают сокращения матки, вызывающие отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (при токсикозах беременных, инфекционных заболеваниях и др.). Иногда отслойка и гибель плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно.

Выделяют следующие стадии самопроизвольного аборта: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный и полный аборт. При угрожающем аборте отмечаются ощущение тяжести или слабые тянущие боли внизу живота и области крестца, при аборте в поздние сроки могут быть боли схваткообразного характера. Кровянистые выделения незначительные или отсутствуют. Шейка матки не укорочена, наружный зев ее закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.

При начавшемся аборте схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт.

Аборт в ходу характеризуется схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, при влагалищном исследовании свободно пропускает палец, матка мягковатой консистенции, величина ее меньше, чем при предполагаемом сроке беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки, размеры матки уменьшаются, кровотечение прекращается.

Если сокращения матки, возникающие после гибели плодного яйца, недостаточны для его изгнания, происходит медленная отслойка плодного яйца, которая может сопровождаться длительным необильным маточным кровотечением, приводящим к развитию анемии. При ранних сроках беременности возможен шеечный аборт. В этом случае наружный маточный зев не раскрывается, а плодное яйцо, полностью отслаиваясь, опускается в результате сокращений матки в канал шейки матки, стенки которого растягиваются, и шейка матки приобретает бочкообразную форму. Этот вид самопроизвольного аборта следует дифференцировать с шеечной беременностью, когда плодное яйцо имплантируется в канале шейки матки.

При самопроизвольном аборте возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием воспалительного процесса. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний. При этом отмечаются лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, матка может быть по размеру больше нормы, болезненна при пальпации, появляются гноевидные выделения из половых путей. В случае распространения инфекции состояние ухудшается, появляются боли, озноб, диспептические и дизурические явления, изменения крови (высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ), развиваются гнойный сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит, сепсис.

Диагноз самопроизвольного аборта устанавливают на основании клинической картины, данных влагалищного, влагалищно-брюшностеночного и ультразвукового исследований.

Лечение. При угрожающем самопроизвольном аборте в I триместре беременности лечение может проводиться в женской консультации путем организации «стационара на дому». Если в течение 3–5 дней симптомы угрозы прерывания беременности не стихают, беременная должна быть направлена в стационар. Лечение угрожающего прерывания беременности комплексное, оно включает постельный режим, назначение седативных, спазмолитических средств, в I триместре показана гормональная терапия с учетом причин угрозы прерывания, гормональных показателей крови и (или) мочи, срока беременности.

При позднем угрожающем самопроизвольном аборте (после 20 нед беременности) пациентку следует госпитализировать, так как необходимы постоянный контроль за состоянием шейки матки, оценка состояния плода. Для лечения используют токолитические и спазмолитические средства.

В случае начавшегося самопроизвольного аборта показана срочная госпитализация при любом сроке беременности. Лечение в основном такое же, как и при угрожающем выкидыше. Для прекращения кровянистых выделений при начавшемся аборте в I триместре беременности применяют гормональные препараты, в частности дюфастон (дидрогестерон), утрожестан (натуральный прогестерон), при гиперандрогении надпочечникового генеза назначают кортикостероиды (преднизолон, метипред и др.). Длительность применения препаратов зависит от результатов клинического обследования. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия начавшегося аборта не эффективна.

При аборте в ходу, неполном, полном и шеечном аборте проводят инструментальное удаление остатков плодного яйца и сгустков крови методами выскабливания или вакуум-аспирации, что позволяет остановить кровотечение и предотвратить инфицирование.

При неосложненном инфицированном аборте удаление остатков плодного яйца проводится на фоне антибактериальной терапии. Принцип лечения при осложненном инфицированном и септическом аборте такой же, как и при послеродовой септической инфекции.

При несостоявшемся аборте (неразвивающаяся беременность) длительное выжидание нецелесообразно. В I триместре беременности погибшее яйцо удаляют инструментально. В более поздние сроки беременности проводят родовозбуждение. Перед этим необходимо исследовать свертывающую систему крови. После удаления плодного яйца назначают антибактериальную терапию и средства, сокращающие матку.

Осложнения. Ближайшие осложнения при самопроизвольном аборте: маточное кровотечение вследствие задержки частей плодного яйца в полости матки или нарушения свертывающей системы крови в случае длительного выжидания при несостоявшемся аборте (в тяжелых случаях может развиться ДВС-синдром); инфицирование матки вплоть до развития сепсиса и инфекционно-токсического шока; осложнения, связанные с техническими погрешностями при выскабливании (перфорация матки, повреждение шейки матки).

Отдаленные осложнения: воспалительный процесс половых органов (сальпингоофорит, эндометрит), дисфункция яичников, бесплодие, хорионэпителиома, обострение экстрагенитальных заболеваний, развитие резуссенсибилизации при последующей беременности и др. Для профилактики резус-сенсибилизации женщинам с резус-отрицательной кровью необходимо в течение 48 ч после прерывания беременности (включая внематочную беременность) любым путем ввести 1 дозу антирезусного иммуноглобулина (Rh IgG).

Прогноз сохранения беременности при самопроизвольном аборте зависит от стадии процесса. Сохранение возможно при угрожающем выкидыше, реже при начавшемся. После самопроизвольного аборта женщина должна находиться под наблюдением врача-гинеколога до восстановления нормального ритма менструаций (при условии отсутствия каких-либо инфекционных осложнений). Через 3 мес после аборта целесообразно обследование состояния репродуктивной системы супружеской пары для выяснения причин самопроизвольного прерывания беременности и проведения необходимых реабилитационных мероприятий для подготовки к следующей беременности.

Искусственный аборт – преднамеренное прерывание беременности в сроки до 22 нед. Основными причинами искусственного аборта являются желание женщины ограничить число детей в семье или вообще их не иметь, неблагоприятный психологический климат в семье, невозможность (или нежелание) сочетать работу или учебу с рождением и воспитанием ребенка, что особенно характерно для молодых семей, а также наличие маленького ребенка, многодетность, болезнь одного из членов семьи, неудовлетворительные материально-бытовые условия и др. Несмотря на создание сети специализированных учреждений (подразделений, кабинетов), занимающихся вопросами планирования семьи, включая организацию работы по контрацепции, до настоящего времени отмечается высокая частота искусственных абортов. Это обусловлено все еще недостаточной осведомленностью населения о современных средствах контрацепции, недоступностью оральных контрацептивных средств для большей части населения и, к сожалению, негативным отношением и (или) некомпетентностью врачей в вопросах гормональной контрацепции. Искусственные аборты обусловливают большие медикодемографические и экономические потери, так как приводят к росту гинекологической заболеваемости, бесплодию, способствуют возникновению самопроизвольных абортов и преждевременных родов при последующих беременностях, повышению уровня материнской и перинатальной смертности.