Справочник практического врача. Книга 2 - Тополянский Алексей Викторович - Страница 73

Дифференциальный диагноз при остром сальпингоофорите и обострении хронического проводят с острым аппендицитом, нарушенной трубной беременностью и апоплексией яичника. В ряде случаев при значительном увеличении придатков матки необходимо исключить перекрут ножки кисты или опухоли яичника. Хронический сальпингоофорит в случае наличия мешотчатого воспалительного образования в области придатков матки нередко приходится дифференцировать с эндометриозом яичника.

Лечение острого, подострого и хронического сальпингоофорита проводят так же, как и соответствующих форм сальпингита. Аналогичны и показания к оперативному лечению. При нарушениях менструального цикла у больных хроническим сальпингоофоритом в комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию. При гиперэстрогении (ановуляторные циклы) используют электрофорез йода или йода и цинка, радоновые ванны; при гипоэстрогении – воздействие ультразвуком в импульсном режиме или импульсными токами высокой частоты, электрофорез меди.

Прогноз для выздоровления и полного восстановления нарушений репродуктивной функции не всегда благоприятный.

ТРИХОМОНОЗ (трихомониаз) – заболевание, вызываемое влагалищными трихомонадами – простейшими, относящимися к классу жгутиковых. Заражение происходит, как правило, половым путем. Девочки могут инфицироваться во время родов от больных матерей.

Возникновению клинических проявлений трихомоноза способствуют общие заболевания, хронические инфекционные заболевания, гиповитаминоз, снижение функциональной активности яичников, изменения в слизистой оболочке влагалища. Основным и первичным местом внедрения трихомонады является влагалище; в воспалительный процесс часто вовлекаются уретра и парауретральные ходы. Реже трихомонады проникают в большие железы преддверия (бартолиновы железы), мочевой пузырь, прямую кишку, еще реже в полость матки и ее придатки.

Трихомоноз диагностируется у 40–80 % больных, страдающих гинекологическими заболеваниями; особенно часто он встречается у больных гонореей (до 90 %), что объясняется общностью путей заражения. Кроме того, отмечается фагоцитоз гонококков трихомонадами. В большинстве случаев поражение локализуется в нижнем отделе мочеполовых органов – развивается вульвовагинит (кольпит).

Клиническая картина. Различают свежее заболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомоноз (длительность заболевания свыше 2 мес) и бессимптомный трихомоноз (стойкое и транзиторное трихомонадоносительство). Инкубационный период от 3 дней до 3–4 нед (в среднем 10–14 дней).

При остром и подостром воспалении отмечаются жалобы на жжение в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистая оболочка вульвы, преддверия влагалища отечна, гиперемирована, покрыта жидкими пенистыми гнойными выделениями иногда с примесью крови, с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии). Слизистая оболочка влагалища резко гиперемирована, отечна, местами с точечными кровоизлияниями, легко кровоточит. При хроническом процессе периодически появляются зуд, небольшие выделения. При осмотре отмечается очаговая гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища. Иногда трихомонадный вульвовагинит сочетается с остроконечными кондиломами.

Трихомонадный уретрит. У 30 % больных заболевание даже в острой стадии протекает бессимптомно, остальные жалуются на резь, болезненность при мочеиспускании (особенно в конце его). При осмотре губки уретры отечны, гиперемированы, стенки мочеиспускательного канала инфильтрированы, при надавливании из уретры выделяется гной. При хроническом процессе жалобы обычно отсутствуют. Уретра нередко пальпируется в виде плотного тяжа, отделяемое скудное. При поражении парауретральных ходов слизистая оболочка вокруг них гиперемирована, выделения гнойные, жидкие. При хроническом процессе пальпируются плотные узелки.

Трихомонадный эндоцервицит. Шейка матки при осмотре отечная, с диффузной (при остром процессе) или очаговой (при хроническом) гиперемией, с образованием истинной эрозии (чаще на задней губе). Выделения гнойные, жидкие, пенистые. При восходящем трихомонозе примерно в половине случаев наблюдаются эндометрит, сальпингоофорит. Клинические проявления сходны с течением гонорейной инфекции.

Диагноз устанавливают на основании жалоб больных, анамнеза, клинической картины заболевания и обязательного обнаружения трихомонад при микроскопии патологического материала (выделения влагалища, канала шейки матки, моча, смывы из прямой кишки и др.), реже в посевах на искусственные питательные среды.

Лечение. Непременным условием является одновременное лечение обоих супругов (или половых партнеров). В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещается. Основной противотрихомонадный препарат – метронидазол (трихопол, флагил, орвагил и другие производные нитроимидазола). На курс лечения используют 5 г препарата (иногда при осложненных и хронических формах курсовая доза может быть увеличена до 7,5-10 г). Применяют различные схемы лечения: 1) по 0,25 г 2 раза в день в течение 10-ти дней; 2) по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней; 3) 4 дня по 0,25 г 3 раза в день и последующие 4 дня по 0,25 г 2 раза в день; 4) первый день – по 0,5 г 2 раза, во второй – по 0,25 г 3 раза и в последующие дни – по 0,25 г 2 раза. Последняя методика считается более эффективной. Местно рекомендуется 75 %-ный гель метронидазола 1 раз в день в течение 5 дней или таблетки «Клион-Д» – 1 таблетка в день во влагалище в течение 7 дней. Беременным лечение метронидазолом следует проводить только в III триместре.

Местное лечение (обработка 4 %-ным раствором метиленового синего) проводят в первые два триместра беременности. При остром вульвите (при непереносимости трихопола или в случаях упорного течения) вместе с трихополом назначают сидячие ванночки, свинцовые примочки, обработку 4 %-ным водным раствором метиленового синего.

Первый контроль (взятие мазков) проводят через 7-10 дней после окончания лечения, а затем в течение 3 менструальных циклов. Анализы берут до и после менструации. Больные считаются излеченными при отсутствии в мазках трихомонад на протяжении 3 менструальных циклов.

Профилактика. Борьба с распространением трихомоноза проводится теми же методами, как и при гонорее. Девочки-школьницы и женщины, больные трихомонозом, не допускаются к занятиям или к работе в детских учреждениях.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ – возникает чаще при переносе инфекции из первичного очага (легкие) гематогенным путем или по лимфатическим сосудам из мезентериальных лимфатических узлов и брюшины. Наиболее часто поражаются маточные трубы, реже эндометрий и яичники, очень редко шейка матки, влагалище и вульва.

Различают три формы туберкулеза придатков матки (сальпингоофорита): с незначительными воспалительными изменениями; с выраженными воспалительными изменениями; с образованием туберкулем. Туберкулемы могут располагаться в тубоовариальных воспалительных образованиях, в толще маточной трубы, яичника. В последнем часто развиваются параспецифические и неспецифические изменения (кистозная атрезия фолликулов и др.), обусловленные периоофоритом и гормональными нарушениями. Вокруг туберкулемы иногда возникает перифокальное воспаление. В запущенных случаях при распаде туберкулезного очага формируются свищи, соединяющие придатки матки с кишечником, влагалищем, мочевым пузырем или открывающиеся на коже передней брюшной стенки.

Туберкулезное поражение слизистой оболочки матки (эндометрит) может быть очаговым, милиарным (тотальное поражение эндометрия), казеозным. Возможно развитие подобных изменений и в мышечной оболочке матки (метрит). Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы проявляется в виде язв.

Основной жалобой при генитальном туберкулезе является бесплодие, преимущественно первичное. Более чем у половины пациенток наблюдаются боли в животе, не связанные с менструальным циклом. Симптомы туберкулезной интоксикации и нарушения менструального цикла (нерегулярные, скудные и редкие менструации, аменорея) чаще отмечаются при туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями. Обильные менструации и маточные кровотечения не характерны для генитального туберкулеза, их возникновение может быть обусловлено миомой матки, эндометриозом и другими сопутствующими болезнями. Ведущий симптом туберкулезного эндометрита в периоде постменопаузы – появление кровянистых выделений из половых путей.