Эксперимент в хирургии - Кованов Владимир Васильевич - Страница 27

Заслуживают внимания работы врача С. Воронова, жившего и работавшего во Франции в 20-х годах нашего столетия. Он пересаживал человеку семенники различных животных (быка, барана, обезьяны и т. д.). Однако длительного приживления их не происходило. С. Воронов и его многочисленные последователи переносили семенники целиком и отдельными тонкими пластинками. Это в общем-то не очень отличалось от того, что делал Броун-Секар. Разница заключалась лишь в одном: французский физиолог вводил в организм экстракт-вытяжку, а Воронов, целиком или кусочками, семенные железы. Рассасываясь, они выделяли в окружающие ткани специфические половые гормоны. Но эффект и в данном случае был непродолжительным.

Последователи Воронова настойчиво искали причины столь быстрого рассасывания пересаживаемых желез, изучали влияние различных областей человеческого тела на длительность процесса. Пересаживали яичко в мышцы живота и брюшную полость, в мышцы бедра и под кожу в области молочной железы. Выяснилось, что пересаженное яичко несколько дольше не рассасывается, если его подшить в мошонку.

Тем не менее кратковременность действия пересаженных желез породила отрицательное отношение врачей к подобным опытам. Многие ученые потеряли интерес к проблеме пересадки желез внутренней секреции.

Вторая мировая война потребовала от хирургов возвращения к полузабытой проблеме. Многие раненные в область половых органов, остались живы, но через несколько лет у них начинали развиваться явления кастрации, что приводило к ухудшению здоровья и тягостному ощущению физической неполноценности. Им надо было помочь.

В послевоенные годы ведущими учеными-медиками нашей страны были разработаны новые операции по пересадке яичка, коренным образом отличавшиеся от проводимых ранее. Его теперь подшивали не изолированно, а вместе с кровеносными сосудами, которые затем соединяли с сосудами тела, что обеспечивало нормальное питание кровью пересаженного органа, продлевало его жизнедеятельность. Многим больным была возвращена физическая полноценность.

Впервые в мировой практике пересадка яичка на артериально-венозной ножке с применением иммунодепрессивной терапии (препятствующей отторжению) и типированием тканей была выполнена профессором И. Кирпатовским. Этим был положен конец длительному заблуждению, что железы внутренней секреции не нуждаются в подавлении реакции трансплантационного иммунитета.

Один из ведущих детских хирургов, профессор С. Долецкий, вынужден был удалить у только что родившегося мальчика оба яичка в связи с их гангреной в результате нарушения кровообращения. Эта операция приводит в дальнейшем к тяжелому расстройству в период начала полового развития.

Молодые родители, которым не было и 20 лет, решили отказаться от своего первого ребенка, заявив, что не хотят «растить урода». Тогда Долецкий рассказал им об операциях И. Кирпатовского, который пересадил новорожденному младенцу эмбриональное яичко на сосудистой ножке. Такого прецедента в мировой практике раньше не было. Операция прошла успешно. Однако в послеоперационном периоде два раза наступал криз отторжения, но с помощью иммуносупрессивной терапии он благополучно купировался. Ребенок регулярно наблюдается врачами. Сейчас он уже ходит в школу и выглядит как все его сверстники. Периодические обследования показывают, что пересаженный трансплантат прижился и функционирует.

Мы убеждены, что все операции пересадки желез внутренней секреции должны производиться только с применением иммуносупрессивной терапии. Накопленный советскими трансплантологами опыт пересадки половых желез является самым крупным в мировой практике.

Только в клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре оперативной хирургии Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы к 1984 году было выполнено 147 пересадок яичка больным с нарушенной половой функцией. Благодаря применению иммуносупрессивной терапии при органной трансплантации яичка на сосудистых связях в 85 процентах случаев удалось добиться приживления трансплантата на 1 год. Такой высокий процент функционирующих трансплантатов наблюдается и в более отдаленные сроки после операции. Так, из 58 больных, обследованных через 2-4 года, стойкое приживление пересаженного яичка отмечено у 50, а из 30 больных с 5-10-летним сроком наблюдения - у 20.

Но можно ли было считать это полной победой? К сожалению, нет. Через некоторый период после операции половые железы все-таки рассасывались. Причина, видимо, в том, что ученые, производя пересадку, рассматривали яичко как обособленную гормональную ткань, не учитывая в достаточной мере, что для него, как и любого другого органа, необходимо тщательное выполнение всех требований, выдвигаемых трансплантологией. При использовании яичка трупа следует учитывать группу крови (она должна совпадать с группой крови больного), определять степень соответствия тканей трупа тканям больного. Взятие яичка должно производиться в строго ограниченные сроки, пока оно еще жизнеспособно. Сохраняют его до момента операции в специальном стерильном питательном растворе, соблюдая срок хранения.

Кроме того, решается ряд других проблем. Какую схему операции выбрать, куда пересаживать яичко, к каким сосудам подшивать и только ли одну артерию или вену и артерию одновременно? А может быть, надо сшивать и нервы? И лимфатические сосуды?

Предположим, что трансплантат удалось сохранить длительное время в состоянии жизнеспособности. Но как определить степень его активности до пересадки?

Нельзя забывать о том, что мы ввели в организм чужой для него белок, и, следовательно, начинают действовать законы тканевой совместимости. Как предотвратить или ослабить эти реакции, «примирить» организм больного с чужим органом - вот в чем одна из главных задач. Чтобы яичко не отторгалось длительное время и впоследствии прижилось, нужно проводить комбинированное воздействие и на организм больного, и на пересаживаемый орган.

В недавнем прошлом пересадки яичка человеку осуществлялись по типу «свободной трансплантации», отдельными кусочками или, в лучшем случае, с восстановлением только артериального притока крови. Мы применили более простой способ пересадки яичка на артериально-венозной ножке. В качестве источника кровоснабжения взяли кровеносные сосуды передней стенки живота, так как их калибр меняется на всем протяжении и можно выбрать участок, наиболее соответствующий диаметру сосудов трансплантата. Уже имеются обнадеживающие экспериментальные и клинические результаты. Положительный функциональный эффект прослежен у ряда прооперированных больных на протяжении нескольких лет.

Однако пересадка яичка на артериально-венозной ножке обеспечивает восстановление лишь эндокринной (гормональной) функции органа. Чтобы человеку, которому пересадили половую железу, вернуть способность к деторождению, необходимо восстановить непрерывность путей для выброса спермы, то есть наложить сосудистые швы на семявыносящие протоки. Так как диаметр семявыносящего протока человека невелик (0,3- 0,5 миллиметра), его сшивание возможно лишь с помощью микрохирургической техники, специальных операционных микроскопов, атравматических игл и т. д.

Отдельные успешные результаты уже получены в опытах на крысах и обезьянах. Перенос метода в клинику требует пересмотра ряда положений, а именно: взятие яичка лишь у молодых доноров, очень тщательная его консервация, помещение при трансплантации в естественное для этого органа место, строгий подбор пары «донор - реципиент» по системе тканевой совместимости.

Следует также учитывать, что ухудшение функции половых желез может быть обусловлено нарушениями со стороны центральной нервной регуляции гормональной системы в целом. Поэтому начаты исследования в области пересадки половых желез в сочетании с гипофизом. Метод сочетанной пересадки представляет пока определенные технические трудности и находится в состоянии экспериментального изучения.

Есть основания думать, что наступит время, когда мы сможем эффективно помогать больным, страдающим тяжелым недугом.