Оживление без сенсаций - Аксельрод Альберт Юльевич - Страница 21

Так как же создать для больного зону дыхательного комфорта? Как достичь того, чтобы в артериальной крови поддерживался нормальный уровень углекислоты и кислорода, чтобы пациент не тратил бы усилий на растягивание собственной грудной клетки, а спокойно адаптировался бы к респиратору?

Эту трудную задачу пытаются решать разными путями.

Прежде всего вводят больному успокаивающие препараты, снотворные, чтобы затормозить мозг, а вместе С ним и дыхательный центр, и таким образом на короткое время ослабить борьбу пациента с дыхательной машиной. Но именно на короткое время. К сожалению, таким путем мы выключаем обратную связь: больной «не сообщает» нам каждую секунду о непорядке в его дыхательной системе, и может создаться иллюзия благополучия, которого на деле нет.

Какой следующий шаг должен сделать врач? Логично предположить, что нужно в первую очередь увеличить концентрацию кислорода в дыхательной смеси: вместо 30—40 % поднять ее до 100 %, иными словами, чтобы респиратор вдувал в больного чистый кислород без примеси азота воздуха. Увы, все не так просто. Во-первых, при больших шунтах, когда 30—50 % всей крови, проходящей через легкие, так и остается венозной, эффекта даже от чистого кислорода практически нет. А во-вторых (и это главное!), 100 %-ный кислород сам по себе вызывает повреждение сурфактанта, он как бы усугубляет шунтирование. После нескольких часов дыхания чистым кислородом здоровый человек начал бы страдать от нарастающей артериальной гипоксемии — слипание альвеол приводит к сбросу через легкие венозной крови и недонасыщению кислородом артериальной крови. Как видите, ситуация достаточно острая: столь заманчивый шаг — дать больному подышать 100 %-ным кислородом — может иметь пагубные последствия. Поэтому на него идут лишь на короткое время — например, дают чистый кислород на полчаса, пока идет отмывание легких.

Грозная тень кислородного ожога альвеол заставляет исследователей искать иные пути борьбы с артериальной гипоксемией. Таких путей пока немного. Наиболее перспективным сегодня оказалось применение дыхания с сопротивлением выдоху.

Представьте себе, что вы ртом надуваете волейбольный мячик — при выдохе против сопротивления ваши альвеолы как бы разлепляются. Уже издавна умные хирурги заставляли больных после операции периодически раздувать резиновые игрушки, шарики, камеры от мячей и тем самым улучшали состояние легких. Небольшое сопротивление воздуху (плюс 5— 10 см водного столба) задерживает опорожнение легких, т. е. повышает в них остаточный объем воздуха, это способствует расправлению альвеол или уж, во всяком случае, препятствует их спадению как при самостоятельном, так и при искусственном дыхании.

Постепенно идея многочасового дыхания при постоянном препятствии выдоху находила среди врачей все больше сторонников. Отличные результаты получили, например, реаниматологи детской больницы им. Филатова в Москве, применив у малышей на самостоятельном дыхании самодельную прозрачную кислородную палаточку (а попросту говоря, специально приспособленный полиэтиленовый пакет с постоянным давлением воздуха в нем плюс 5—10 см водного столба). Они смогли добиться значительного улучшения состояния крайне тяжелых больных с шунтами, вызванными воспалением легких.

Однако вспомним свои ощущения при надувании мяча: вены на шее вздуваются, голова тяжелеет — наполняется кровью. Так ли уж безопасно для больного постоянное положительное давление, или, как его сокращенно называют, ППД?

Действительно, если сильно перераздуть легкие, то сосуды альвеол могут пережаться, правому желудочку будет труднее проталкивать кровь через малый круг, и он может истощить свои усилия в борьбе с таким препятствием. Кроме того, повышение давления в легких приводит к подъему общего давления внутри грудной клетки. А в стенках ее проходят крупные венозные стволы, отводящие кровь от основных частей тела и в том числе от мозга. Если внутригрудное давление повышается, отток крови от мозга ухудшается, внутричерепной объем крови растет и ткань мозга сдавливается. Чтобы этого не произошло, установлен предел искусственного сопротивления воздуху — не более чем плюс 5 см водного столба, тогда мозговой кровоток не меняется! (Это удалось выяснить сотрудникам отделения нейрореанимации Московской больницы им. С. П. Боткина.)

К сожалению, в широко применяемых сейчас респираторах нет приспособления, которое бы обеспечивало постоянное повышенное давление. Но реаниматологи привыкли не дожидаться милости от природы. И от техники тоже — когда-то она еще выйдет на грань фантастики... И сегодня во всех отделениях реанимации день и ночь слышны булькающие и хлюпающие вдохи: это работают самодельные приставки к респираторам, которые создают нужное сопротивление выдоху.

К респиратору с такой приставкой Борис Михайлович и решает подключить Василия К.

Разговор о шоковом легком несколько затянулся, как нередко затягивается на многие часы и сутки борьба с этим грозным осложнением.

Кроме применения методов, уменьшающих слипание альвеол, Борис Михайлович будет пытаться наладить кровообращение в капиллярах легких, для чего введет в вену больного уже упомянутый реополиглюкин («борец со сладжами»), а также препараты, улучшающие кровоток: курантил, трентал и, конечно же, гепарин. Гепарин обладает многими полезными свойствами, но главное — он вызывает несвертывание крови. К сожалению, сформировавшиеся тромбы он не разрушает, но зато мешает маленьким сгусткам крови в легочных сосудах превращаться в большие, а сладжам — в тромбы.

Итак, реанимационная бригада вступает в трудную борьбу с нарастающими явлениями шокового легкого.

Как известно, умный человек отличается от мудрого тем, что с блеском выходит из положений, в которые мудрый никогда не попадает. В медицине, разумеется, самое мудрое это профилактика: лучше не допустить появления шокового легкого, чем потом с блеском его лечить. Но реаниматология молода, а мудрость приходит с годами.

«А раньше-то было...»

— Во!.. Наладились опять со своими аппаратами... Стучат-гремят... Воду на пол льют... Гляди-ка, не вода вроде, а глюкоза: ноги-то к полу липнут и липнут... Совсем изработались — мимо рук все льется да на пол... Да на пол... И чего льют да гремят? Вот ране-то ничего такого не было, а люди реже помирали...

По коридору со шваброй в руках медленно, как снегоочиститель, двигается баба Лида — вечная баба Лида, единственная санитарка реанимационного центра. (Да-да, единственная. Других нет. Ни романтические порывы, ни тем более скудная зарплата не удерживают молодежь — должности нянечек постоянно вакантны.) Все привыкли к тому, что баба Лида ворчит, а ворчит она непрерывно с 9 утра до 16, и никто не вслушивается в ее речи. А если вслушаться? «Никаких таких риниматоров раньше не было, а люди реже помирали»...

А действительно, как было раньше? Сколько мы читали леденящих душу историй о том, как рыцарь, изрешеченный стрелами, немного отлежавшись в теньке, вновь приступал к исполнению своих рыцарских обязанностей, хотя, по нашим сегодняшним представлениям, объем циркулирующей крови у него к этому моменту должен был быть пугающе мал. Полежал и... никаких тебе капельниц, вливаний, коррекций микроциркуляции, респираторов и реаниматоров!

Вы скажете — легенды. Легенды, конечно. Но вот описание профессиональное и правдивое: отрывок из «Записок юного врача» Михаила Булгакова.

«Лампа-молния» с покривившимся жестяным абажуром горела жарко, двумя рогами. На операционном столе, на белой, свежепахнущей клеенке я ее увидел, и все померкло у меня в памяти.

Ситцевая юбка была изорвана, и кровь на ней разного цвета — пятно бурое, пятно жирное, алое. Свет «молнии» показался мне желтым и живым, а ее лицо бумажным, белым, нос заострен.

На белом лице у нее, как гипсовая, неподвижная, потухала действительно редкостная красота. Не всегда, не часто встретишь такое лицо.

Тут Демьян Лукич резким, как бы злобным движением от края до верху разорвал юбку и сразу ее обнажил. Я глянул, и то, что увидел, превысило мои ожидания. Левой ноги, собственно, не было. Начиная от раздробленного колена, лежала кровавая рвань, красные мятые мышцы и остро во все стороны торчали белые раздавленные кости. Правая была переломлена в голени так, что обе кости концами выскочили наружу, пробив кожу. От этого ступня ее безжизненно, как бы отдельно, лежала, повернувшись набок.