Полный медицинский справочник диагностики - Вяткина П. - Страница 32

Боль при неврозах сопровождается другими проявлениями нарушения нервной регуляции как сердца (ощущением сердцебиений при ускоренном или иногда даже нормальном числе сердечных сокращений), так и сосудистых реакций (повышением уровня артериального давления, приливами крови к лицу, покраснением лица).

Однако на основании субъективных ощущений нельзя четко дифференцировать неврозы и приступы стенокардии; объективные данные при этих двух процессах также очень скудные и сходные.

Для проведения дифференциальной диагностики необходим тщательный анализ всех субъективных, объективных и инструментальных данных (как то: неоднократная регистрация ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, исследование активности ферментов и других биохимических показателей крови). Неврозы могут протекать как с изменениями ЭКГ, так и без них.

Проявление невроза сердца часто сочетается с проявлениями общего невроза. Больные испытывают чувство постоянной тревоги, беспричинное беспокойство, повышенную нервную возбудимость, характерны несдержанность, вспыльчивость, ухудшение сна.

Течение неврозов сердца длительное и доброкачественное, характеризующееся обилием субъективных ощущений при отсутствии симптомов органического поражения сердца.

Необходимо помнить, что для ранних стадий атеросклеротического процесса характерны невротические проявления; начальную стадию атеросклероза можно характеризовать как нейрометаболическую, так как в этой стадии наблюдаются почти исключительно явления общего невроза, в первую очередь проявляющегося сердечно-сосудистым неврозом в сочетании с обменными нарушениями при отсутствии признаков органического процесса.

Причиной боли в грудной клетке может быть острый перикардит, который нередко трудно отличить от инфаркта миокарда, так как многие симптомы (боль в области сердца, одышка, лихорадка, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, появление шума трения перикарда) наблюдаются и при инфаркте миокарда.

Перикардит чаще всего развивается как осложнение хронических и острых заболеваний – туберкулеза, ревматизма, сепсиса, коллагеновых болезней, поражения почек с развитием уремии, пневмонии, острых аллергических реакций после введения сывороток и антитоксинов, но может быть и самостоятельным заболеванием.

Перикардитом нередко осложняется инфаркт миокарда в связи с переходом воспалительного процесса с миокарда на перикард, чаще на 2–3-й день болезни, или вторично (через несколько недель), как проявление синдрома Дресслера. В старших возрастных группах (после 50 лет) перикардиты бывают опухолевого происхождения.

В последние годы все чаще описываются так называемые идиопатические перикардиты, в развитии которых, возможно, играют роль вирусная инфекция, аллергическая перестройка.

Различают сухой и экссудативный перикардит.

Симптомы. При сухом перикардите на поверхности перикардиальных листков откладывается фибрин, иногда сердце становится ворсинчатым; при экссудативном перикардите в полости перикарда образуется воспалительный выпот.

При перикардите боль в груди подострая или тупая, начинается постепенно, отличается однообразием и длительностью (в течение многих часов и дней). Боль в груди, а иногда и в надчревной области при движении, дыхании, кашле, глотании, в положении лежа усиливается, поэтому больные предпочитают находиться в сидячем положении с наклоненным вперед туловищем или ходить.

Иногда больные ощущают, как будто кто-то забил кол в область грудной клетки. В отдельных случаях перикардит начинается в виде приступа внезапной, интенсивной режущей или давящей боли за грудиной. Боль в течение многих часов наводит врача на мысль об инфаркте миокарда, особенно если больной находится в коллаптоидном состоянии.

Иррадиация боли менее характерна, чем при стенокардии, боль носит скорее локальный характер. Однако нередко больные жалуются на боль в надчревной области или за грудиной, отдающую в верхнюю часть живота, правое предплечье, правую половину грудной клетки, правое плечо. Реже боль распространяется по левой половине грудной клетки, отдает в левую лопатку, ощущается при глотании.

Упорная боль в груди, особенно в верхней трети грудины, возможна при атеросклерозе грудной аорты.

Симптомы. Отсутствует характерная для коронарной боли иррадиация, боль длительная, появляется зачастую после физической нагрузки, продолжительная (в течение многих дней и недель), в то время как боль, связанная с недостаточностью коронарного кровообращения, продолжается не более получаса, за исключением случаев развития острой недостаточности венечного кровообращения; после приема антиангинальных средств (нитроглицерина) боль не проходит.

Поражение плевры

Нередко боль в грудной клетке является следствием заболеваний органов дыхания, прежде всего заболеваний плевры.

Поражение плевры может быть причиной боли и при заболеваниях легких (раке легкого, крупозной пневмонии, плевропневмонии). Боль в грудной клетке наряду с упорным кашлем и одышкой может быть одним из ранних проявлений рака легкого.

Симптомы. Из поражений плевры преобладают сухие (фибринозные) плевриты как инфекционного, так и токсического происхождения, а также травматические плевриты. Тяжелый приступ боли в грудной клетке может привести к развитию спонтанного пневмоторакса как у больных с заболеваниями легких, так и у практически здоровых.

Боль, подобная боли при инфаркте миокарда, может возникнуть при тромбозе основного ствола или крупных ветвей легочной артерии, инфаркте легкого.

Мучительная, очень сильная боль характерна для больных злокачественными опухолями плевры.

Резкая боль в грудной клетке упорного характера наблюдается при актиномикозе легких в связи с распространением воспалительного процесса и прорастанием актиномицетами межреберных нервов, а также с вовлечением нервных ганглиев.

Спонтанный пневмоторакс

Симптомы. Болевой синдром возникает при спонтанном пневмотораксе. Под спонтанным пневмотораксом пони мают попадание воздуха в плевральную полость при отсутствии повреждения грудной стенки в случае прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны, абсцесса легкого, буллезной эмфиземы, прорыва кист легкого, поражения сосудов малого круга (при системных заболеваниях соединительной ткани, в частности при ревматизме). Внезапно попавший в плевральную полость воздух раздражает плевру, вызывает рефлекторные и болевые ощущения.

Появляется острая колющая боль в груди со стороны поражения, отдающая в шею, верхнюю конечность, иногда в надчревную область. Возникает кашель, дыхание затрудняется. Затем острота боли несколько уменьшается и остаются только колющая боль при глубоком вдохе и небольшая одышка.

Для пневмоторакса характерны увеличение объема грудной клетки, расширение межреберных промежутков, уменьшение дыхательных экскурсий на стороне поражения, тимпанический оттенок легочного звука, смещение границ средостения в противоположную сторону, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания. Боль при спонтанном пневмотораксе чаще ощущается в боку.

Спонтанная эмфизема средостения

Симптомы. Загрудинная боль может возникнуть и при спонтанной эмфиземе средостения. В этих случаях также отсутствуют температурная реакция, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, как и при спонтанном пневмотораксе.

К более редким вариантам относятся случаи пароксизмального трепетания диафрагмы, симулирующего приступы стенокардии, трихиноза диафрагмы, массивного ателектаза легких.

Боль при эмболии легочной артерии напоминает боль при инфаркте миокарда в случае левосторонней локализации эмболического процесса. В некоторых случаях параллельно эмболии развивается инфаркт легкого с кровохарканьем.