Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций - Цыркунов Владимир Максимович - Страница 77

Классификация. Клиника.

Характеризуется полиморфизмом и выраженной цикличностью. Инкубационный период – 3–18 дней, в среднем – 10–11 дней. Острое начало – 87,6%, подострое -10%, постепенное -1,5%.

Общепринятой классификации нет. Мы придерживаемся следующей:

1. Локализованные формы (гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, острый терминальный илеит, мезаденит, аппендицит) – 20–40%

2. Генерализованные формы (скарлатиноподобная, артралгическая, желтушная, катаральная, септическая) – 60–70%.

3. По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.

4. По течению: с рецидивами и без рецидивов.

5. По длительности: острое, затяжное и хроническое течение и клиника последствий (резидуальная фаза).

Генерализованная форма.

Начальный период – 1–3 дня. Симптомы общей интоксикации: головная боль, лихорадка, слабость, могут быть катаральные явления, боль в горле, миалгии. У части больных в этом периоде отмечаются изменения со стороны органов пищеварения-снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. При объективном осмотре выявляются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток и носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп).

Период высыпаний – соответствует разгару болезни. Сохраняется высокая температура, более выраженными становятся симптомы интоксикации и появляется скарлатиноподобная сыпь. Длительность этого периода от 1 до Ц дней. Лихорадка в этот период болезни носит ремиттирующий или интермиттирующий характер. При легкой форме может быть субфебрилитет.

Наиболее яркий симптом этого периода – сыпь (86,6%). Сыпь появляется на гиперемированном или нормальном фоне кожи в разные сроки, чаще на 2–3 сутки. У большинства больных сыпь обильная, розовая, точечная, реже она носит характер папулезной, пятнистой, а при тяжелом течении – геморрагической. Сыпь чаще всего локализуется на коже груди, живота, боковых поверхностях туловища, руках, вокруг суставов (локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных). У части больных (22,7%) после исчезновения сыпи появляется шелушение кожи.

Изменения со стороны ЖКТ: гастрит, гастроэнтерит, энтерит, терминальный илеит, мезаденит. При операции у этих больных обнаруживается мало измененный червеобразный отросток, гиперемия и инъекция подвздошной кишки в дистальном отделе и увеличенные мезентериальные лимфоузлы. У 30% больных обнаруживается увеличенная печень, нарушенная ее функция и даже желтуха, спленомегалия. Поражение суставов в разгаре болезни выявляется более чем у половины больных, чаще в виде артралгий и реже острых полиартритов. В почках симптомы очагового нефрита. В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ до 50 мм в час.

Период ремиссии – после исчезновения сыпи и нормализации температуры. У половины больных период ремиссии заканчивается выздоровлением. У остальных после периода ремиссии (который длится 1–27 дней) вновь наступает ухудшение, которое соответствует периоду рецидивов или обострений. В этот период на первый план выступают локальные поражения, а симптомы интоксикации и лихорадки не являются обязательными. Начало рецидива обычно постепенное, но иногда отмечается более бурное с озноба, высокой температуры с последующим присоединением локальных поражений.

При генерализованной форме, изложенной выше, различают по преобладанию семиотики следующие клинические варианты: скарлатиноподобная, артралгическая, желтушная, септическая.

Локализованные формы (20–40%) протекают в виде: гастроэнтероколита, гастроэнтерита, энтероколита, энтерита. Для этих форм характерна умеренная лихорадка, болевой синдром с преимущественной локализацией в правой половине живота и умеренно выраженный диарейный синдром.

Псевдотуберкулезный мезаденит – острое начало, лихорадка, постоянные боли в правой подвздошной области, тошнота, рвота, жидкий стул 3–5 раз в сутки. В дальнейшем медленно развиваются перитонеальные симптомы и образуется инфильтрат в илеоцекальной области, представляющий собой группу увеличенных мезентериальных узлов. Положительный симптом Падалкн.

Псевдотуберкулезный аппендицит – те же симптомы, что и при мезадените, только более быстрое развитие симптомов раздражения брюшины. На Дальнем Востоке 10% всех аппендицитов имеют псевдотуберкулезную этиологию, в Санк-Петербурге – 8%. Всем вариантам этой формы свойственна и внеабдоминальная симптоматика – артралгии, экзантема, гиперемия мягкого неба, малиновый язык, инъекция сосудов склер и конъюнктивы.

Катаральная форма – субфебрилитет, недомогание, головная боль, катаральное воспаление слизистой рта и носоглотки. Клинически эту форму можно диагностировать только во время вспышек псевдотуберкулёза.

Осложнения: (при тяжелом и среднетяжелом течении) – миокардит, гепатит, холецистит, холангит, панкреатит, аппендицит, перфорация кишечника, спаечная непроходимсть, перитонит, очаговый гломерулонефрит, менингоэнцефалит.

Диагностика.

Во время эпидемических вспышек клиническая диагностика псевдотуберкулёза не трудна. Труднее диагностировать первые случаи в период вспышек и спорадические заболевания. Волнообразная лихорадка, симптомы общей интоксикации, катаральное воспаление слизистых оболочек рото- и носоглотки, скарлатиноподобная сыпь, симптомы поражения ЖКТ, печени и суставов, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз нейтрофильный, ускорение СОЭ), тщательно собранный эшцанамнез (жилищные условия, характер питания, хранение продуктов, наличие грызунов) – позволяют в ряде случаев поставить правильный диагноз.

Лабораторная диагностика псевдотуберкулёза осуществляется при помощи бактериологического и серологического методов, они взаимно дополняют друг друга. Для бакисследования используют: кал. мочу, мокроту, ликвор, носоглоточные смывы, содержимое удаленного аппендикса, а при летальных исходах – посевы производятся из мезентериальных узлов, абсцессов.

Серологические методы – РА и РИГА. Забор крови дважды: в начале болезни (не позднее 3–6 дня), в конце 2-ой, начале 3-ей недели (парные сыворотки). Диагностический титр 1:200–1:400. Максимальный уровень антител – к 3 неделе с последующим снижением через 6–12 месяцев. Серологически диагноз верифицируется у 65–82% больных. В последние годы предложен экспресс – метод коагглютинации (КОА), основанный на способности штамма золотистого стафилококка извлекать из сыворотки и адсорбировать на своей поверхности сорбенты IgG-антигена.

Могут быть использованы для диагностики МФА, ИФА, РИА и др.

Лечение

Лечение – комплексное. Основные задачи: купирование острых проявлений; устранение патологических изменений в различных органах; профилактика обострений и рецидивов.

Этиотропное лечение. Изучение чувствительности выделенных от больного культур иерсиний в Республике Беларусь показало их высокую чувствительность к вибрамицину, аминогликозидам, цефалоспоринам третьего поколения, фторхинолонам, имипененам, реже к левомицетнну, ампициллину. Курс антибиотикотерапии -10–12 дней.

Дезитоксикационная терапия – глюкоза, гемодез, солевые растворы, реополиглюкин,альбумин, в/венно капельно. Метод энтеросорбции ("Белосорб" – по 15 г 2 раза в день за 2–2,5 часа до еды в течение 3 дней) позволяет сократить Длительность интоксикации, лихорадки и кишечной дисфункции. Метод технически прост и безвреден. По показаниям больным назначают диуретики, оксигенотерапию, кардиотонические средства, десенсибилизирующие препараты, при очень тяжелой форме и упорной узловатой эритеме – глюкокортикостероиды, нестероидные противовосполительные препараты (вольтарен, индометацин).

Ответственен подход к лечению больных абдоминальной формой псевдотуберкулёза. При развитии симптомокомплекса "острый живот" – консультация хирургом и при необходимости – операция. До и после операции вплоть до полного выздоровления – в полном объеме соответствующая этиотропная и патогенетическая терапия.