Основы диагностики психических расстройств - Антропов Юрий Васильевич - Страница 26

Дезориентировка в окружающих лицах наблюдается дезориентировка в окружающих лицах при спутанности сознания, грубой патологии памяти, мышления, интеллекта. При выявлении ее обращается внимание на характер, степень выраженности, продолжительность, стойкость, связь с другими психическими расстройствами, преимущественное нарушение практической или вербализованной формы ориентировки. Эта патология часто проявляется в поведении больного. Тем не менее необходимым является и целенаправленный опрос («Кто находится рядом с Вами? Кто с Вами беседует?» и так далее).

Потеря способности ориентироваться во времени, месте и пространстве в сочетании с фиксационной амнезией, конфабуляциями и афатическими расстройствами наблюдается при двусторонних очаговых поражениях в затылочных долях головного мозга (Dide M., Botcazo, 1902). Дезориентировка во времени, месте, пространстве и окружающих лицах при сохранности аутопсихической ориентировки типична для делирия. Описан «делирий без делирия» (Dölken А., 1901), представляющий собой атипичную форму белой горячки пьяниц, при которой отсутствуют галлюцинации и бред, а основные расстройства заключаются в нарушении ориентировки во времени и пространстве. Этот вариант абортивного алкогольного делирия отличается кратковременным течением.

Дезориентировка в собственной личности чаще встречается при тяжелой аменции, в далеко зашедших стадиях сенильных и сосудистых психозов. Этот симптом также, как и дезориентировка в месте, обычно проявляется в поведении больного. Больные не могут назвать фамилию, возраст, имена детей, не узнают своего изображения в зеркале, свое изображение принимают за чужое, ведут с ним разговоры.

Нарушение соматопсихической ориентировки имеет место во всех проявлениях расстройства «схемы тела» — аутометаморфопсии. Наблюдается соматопсихическая дезориентировка и у больных шизофренией с бредовым восприятием мира. Это находит отражение в изобразительной продукции больных: склонности к чудовищному деформированному изображению своего тела и его частей, срастания, неразделенности, сочетания его о внешним предметным миром (Бабаян Э. А. с соавт., 1982).

Ситуационная дезориентировка может наблюдаться и у здоровых при пробуждении после глубокого сна. Наиболее типична ситуационная дезориентировка для синдромов с помрачением и спутанностью сознания, а также у больных на выходе из комы, сопора, при тяжелых органических поражениях мозга. При некоторых органических прогрессирующих заболеваниях, при сенильном психозе наблюдается нарушение ориентировки не только в ситуации, но и в пространстве (расстояние до предметов, расположение предметов, определение направления к ним и другое). При очаговом поражении теменно-затылочной области наблюдается «слепота пространства» (Kleist К., 1922), геометрически-оптическая агнозия (Pötzl О., 1928), пространственная агнозия (Marie P., 1906; Paterson A., Zangwill О., 1945). Это одна из форм оптической агнозии, при которой теряется способность ориентироваться в пространстве, в расположении предметов и в расстоянии между предметами.

Дезориентировка может носить продуктивный характер (качественные изменения ориентировки) — это двойная, бредовая, конфабуляторная, экмнестическая, аффективная, включая депрессивную и маниакальную дезориентировки. Апродуктивный (дефицитарный) характер имеют амнестическая, дементная, олигофреническая, апатическая дезориентировки.

Выделяют несколько вариантов двойной ориентировки, отличающихся между собой соотношением сохранности ориентировки в патологическом и реальном мире. Наиболее типична двойная ориентировка при онейроидном синдроме (больной заявляет, что он Иванов, слесарь — в соответствии с истиной, и в тоже время он — Берг, агент иностранной разведки; что он находится в больничной палате и в то же время — это отсек космического корабля). Двойная ориентировка при шизофрении представляет собой проявление шизофренического расщепления — психическая «двойная бухгалтерия» (Блейлер Э., 1911). Больные с многолетней шизофренией, дезорганизованным поведением и расстройством ситуационной и аутопсихической ориентировки могут сохранять ориентировку во времени до часов и дней. При систематической парафрении и параноидной шизофрении наблюдается двойная ориентировка по типу оценки окружающего (места, людей, предметов) как подделанного («как будто те же, но всё же измененные, подставные») и в виде симптомов положительного и отрицательного двойника (по Дж. Вие, 1930). При болезни Пика и при ряде других диффузных органических мозговых процессов, включая лобные поражения травматического генеза (Гиляровский В. А.) выделяется так называемая редуцированная ориентировка (Членов Л. Г., Шуберт А. М.,1940), проявляющаяся в том, что нахождение предметов, манипуляции с ними возможны только с предметами расположенными по отношению к больному по средней линии или поблизости от нее. Редуцированная ориентировка может относиться не только к внешнему пространству, но и собственному телу (сохранение ориентировки только в медиальных его отделах).

Глубина дезориентировки может носить флюктуирующий характер. Колебание ориентировки встречается при обнубиляции, при алкогольном делирии в течение суток и на выходе из аментивного состояния с появлением люцидных «окон». Наблюдается улучшение ориентировки при сосредоточении внимания больного при неглубоком оглушении. Колебание глубины дезориентировки у лиц с сосудистыми и сенильными психозами может иметь место в течение суток.

Объем и точность таких сложных видов ориентировки как ситуационная и ориентировка во времени зависят как от уровня развития и сохранности интеллекта, так и от сохранности внимания, наблюдательности, эмоций и других психических функций. При неточной ориентировке или ее отсутствии необходимо использовать подсказку, оказать больному некоторую помощь, при этом следует отмечать ее эффективность или неэффективность. Важно обратить внимание на особенности реакций больного на свои ошибки, незнание и беспомощность, а также — на попытки и способы их оправдания и компенсации. Последние характеризуют степень сохранности ядра личности (значительная степень сохранности его наблюдается при неглубоком психоорганическом синдроме, при начальных стадиях лакунарной деменции и некоторых разновидностях корсаковского синдрома, при ряде органических мозговых заболеваний; нарушение ядра личности характерно для грубых органических деменций, тотального слабоумия).

Исследование ориентировки не должно ограничиваться только подробным и неоднократным опросом больного, не менее важным является тщательное наблюдение за больным. Так, амнестическая дезориентировка в месте, ситуации, окружающих лицах четко обнаруживается при наблюдении за поведением больного в отделении. Сохранность практической ориентировки и ориентировки в месте и пространстве у больных с аутизмом, мутизмом, субкататоническим синдромом может быть определена только во время наблюдения за их поведением. Определение состояния ориентировки в статике и динамике важно не только само по себе, так как патология ориентировки является облигатным признаком синдромов с общим нарушением сознания (спутанность, сужение, помрачение). Состояние ориентировки, динамика и длительность отсутствия ее важнейший прогностический критерий для оценки тяжести ургентных состояний.

Одна из высших форм ориентировки — восприятие реальности или сознание реальности (Ясперс К.). Осознание реального и отличие его от нереального — результат интрапсихической переработки наглядного материала восприятий на основе сенсорного и змоционально-деятельного опыта личности. В норме при всех чувственных восприятиях «сознание реальности просто дано» (Ясперс К., 1913). Реальность, в отличие от «видимости, призрачного существования» характеризуется устойчивостью прочностью составных частей и целого, ясностью, раздельностью и полнотой частей целого. Сознание реальности дано не вслед за восприятиями и ощущениями, а вместе, имплицитно сливаясь с ними. При неясности, недостоверности, необычности восприятия, неуверенности в правильности свидетельств органов чувств, мы подвергаем восприятие вторичному контролю (вторичное суждение о реальности, Ясперс К.), повторяя восприятие с сосредоточением внимания на нем. Кроме того, привлекаются показания других органов чувств, особенно зрительных, тактильных и кинестетических, производится сверка с памятью, социальная перепроверка с помощью других лиц, поиск здравого смысла и так далее.