Основы диагностики психических расстройств - Антропов Юрий Васильевич - Страница 75

Следует учитывать возможные соматические признаки эмоциональной патологии: нарушение сна, особенности сновидений, неопределенные желудочные жалобы, запоры, понос (встречается реже), чувство сжимания в области сердца, головные боли, сексуальные расстройства (снижение потенции, преждевременная эякуляция, аноргазмия), дисменорея, энурез (большей частью у детей), кожные расстройства.

Экспрессивная эмоциональная составляющая резче выражена при интенсивных элементарных физиологических и патологических эмоциях (гнев, страх, тоска), однако она имеет место и при менее интенсивной эмоциональной патологии, в частности при патологии высших чувств. В этих случаях экспрессивные проявления слабей, бледней, менее выразительны. Необходимо учитывать, что даже в состоянии аффекта больные могут до известной степени управлять некоторыми экспрессивными проявлениями (мимико-патомимическими), в то время как вегетативные, сосудистые, биохимические и другие компоненты не подвержены произвольному управлению и сокрытию. Вместе с тем следует принимать во внимание, что отдельные экспрессивные элементы эмоций как в норме, так и патологии могут быть выражены неравномерно, а при некоторых патологических состояниях (поражение межуточного мозга, шизофрения и др.) возможно появление отщепленных и парадоксальных вегетативно-висцеральных проявлений страха, тревоги, гнева, мимики печали, радости, противоречивых компонентов различных эмоций без их субъективного (импрессивного) адекватного переживания. Отщепление (диссоциация) висцеро-вегетативных и моторных компонентов от психических (импрессивных) проявляется, например, в насильственном смехе и плаче (недержание эмоций) при органических заболеваниях головного мозга (сосудистые заболевания, последствие черепно-мозговой травмы, энцефалита, при фокальной эпилепсии и др.). Эти расстройства могут быть чрезвычайно интенсивными, включается внезапно, даже нейтральными раздражителями, нейтральными изменениями обстановки, не соответствуют ситуации, а нередко прямо ей противоречат. Больные полностью теряют контроль над экспрессивными эмоциональными проявления их, говорят об их принудительности, произвольного управления ими, сожалеют или смущены их появлением.

Будучи лишь составной частью эмоций, экспрессия в тоже время поддерживает, стабилизирует, а при патологии и затягивает эмоции, создавая порочный круг. С целью смягчения или гашения эмоций возможно воздействие как на импрессивную, так и экспрессивную сторону их (гипноз, аутогенная тренировка и др.).

Объективизации эмоциональных расстройств способствуют также параклинические и патопсихологические исследования экспрессии. В частности, наиболее просты и информативны: регистрация частоты пульса и дыхания, исследования КГР, ЭКГ, ЭЭГ, ассоциативный эксперимент с включением индифферентным и эмоциогенных слов, тесты Роршаха, Люшера. Особенно велико значение объективных признаков для оценки эмоционального состояния у детей. У них, наряду с указанными методами, важно изучение особенностей игровой деятельности.

И всё же основным для оценки состояния эмоциональной сферы является субъективный отчет больного. Для получения полноценного отчета необходимо использование некоторых методов ведения беседы. Прежде всего надо иметь в виду, что эмоциональные реакции — важнейшие входные ворота к познанию мотивов, потребностей, конфликтов. Они представляют собой функциональные внутренние сигналы, отражающие отношения между потребностями различного уровня (биологическими и социальными) и успехами или неудачами их удовлетворения. Констелляция внешних и внутренних конфликтов выражается в соответствующем аффекте, эмоции (страхе, напряженности, злобе, разочаровании, тоске и пр.). Особенно важна эта область мотивационных диспозиций в амбулаторной практике (невротические жалобы, психосоматические расстройства, патологические влечения и др.). Выяснение внутренних конфликтов — труднейшая часть психиатрического исследования. Дело в том, что пациент далеко не всегда готов или способен поставить свои болезненные переживания в связь с актуальной или длительно существующей конфликтной ситуацией. Выяснение наличия внешних конфликтов следует проводить тщательно, но крайне деликатно. Ни в коей мере не должно быть элементов навязывания, суггестии. Важно уточнение какие нужды и устремления и на какой основе, по какому поводу вступили в конфликт, какие чувства (страх, гнев, отчаяние, напряженность и др.) этот конфликт сопровождали, какие возможности разрешения его были испытаны прежде и каковы их результаты. Необходимо выяснить соотносительную роль конфликта в структуре личностных отношений и значение его в формировании жалоб больного. Внутренние конфликты обычно не осознаются и потому в большинстве случаев пациенты в начале исследования не указывают на их наличия. Кроме того, нередко больные не находят нужным из-за особенностей воспитания, традиционного понимания болезни, негативного предварительного опыта сообщать о своих страхах, внутренней нужде и трудностях. Вот почему исключительно важно создание атмосферы доверия и бережное, крайне осторожное ведение беседы. После того, как пациент сообщил свои жалобы и важнейшие анамнестические сведения были обсуждены, надо гибким варьированием беседы исследовать возможные трудности и конфликты, опасения, страхи и неуверенность, с которыми болезненные проявления могут стоять в белее или менее тесной связи.

Для оценки состояния эмоциональной сферы больного существенным является выявление предпочтительных для него способов устранения отрицательного эмоционального напряжения, тревоги, способов выхода из конфликтной ситуации, механизмов психологической защиты. Психологическая защита может быть активной и пассивной (последняя встречается чаще), сознательной и бессознательной. К частности, это — рационализация, регрессия, проекция, вытеснение, идентификация, компенсация, гиперкомпенсация, фантазирование, фиксация, сублимация, репрессия, идеализация, символизация, сновидения, формирование комплексов, диссоциация, отрицание, изоляция, интроекция, супрессия, смещение, замещение, сопротивление и др. (Шибутани Т., 1969).

Наблюдается психологическая защита главным образом при невротической и психосоматической патологии, при патологии личности. В структуре психопатологических расстройств наблюдается довольно специфический характер психопатологической защиты. Так ритуалы у больных психастенией представляют собой своеобразную форму психологической защиты, в которой от больного не скрыта целевая их направленность, но не осознается их патогенез. Психологическая защита отражает глубинные защитные стереотипы реагирования организма. Следует учитывать зависимость форм психологической защиты и их набора от личностных особенностей индивидуума от типа нервной деятельности и конституции. Так, по В. Е. Рожнову и М. Е. Бурно (1978), для детей, инфантильных и истерических личностей характерна психологическая защита типа вытеснения из сознания психотравмирующих моментов, непсихотического сужения сознания, изживание психотравм в сновидениях. Астеникам присущ пассивно-оборонительный уход из психотравмирующей ситуации с признанием собственной несостоятельности. Для больных эпилепсией, эпилептоидной психопатией, органическим поражением головного мозга, наоборот, типична злобно-агрессивная, агрессивно-оборонительная защита. При возбудимой психопатии разрядка душевного напряжения происходит за счет бурных выразительных движений и действий. Ощущение нереальности происходящего (деперсонализационно-дереализационные явления) как механизм снятия тревоги, временной психической анестезии наблюдается при астенической, психастенической и шизоидной психопатиях и акцентуациях. Эти формы психологической защиты могут быть и у здоровых лиц при сенсорной изоляции, стрессах. Своеобразный регресс личности, со стремлением раствориться в природе, соединиться с ней, почувствовать родство с растениями, животными наблюдается у лиц с шизоидной психопатией, при вялотекущей шизофрении. В подавляющем большинстве психогенных заболеваний включение механизмов психологической защиты предшествует началу болезни. Недостаточность механизмов психологической защиты и срыв их под влиянием психогенного фактора определяет начало болезни. По мнению Ф. В. Бассина, недоразвитие или поломка психологической защиты облегчает развитие заболеваний грубоорганической природы (Бассин Ф. В., 1969, 1971, 1974).