Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич - Страница 62

В этом отношении очень важным в смысле концептуальности стало обоснование и выделение К. Ясперсом (1913), крупным историком, философом-экзистенциалистом и психиатром, основных критериев клинического понимания и диагностики клинических типов нарушения (дезинтеграции), или помрачения, сознания. Говоря об общих признаках помрачения сознания, которые сформулировал К. Ясперс, важно иметь в виду, что лишь одновременное наличие каждого из них в картине болезни является необходимым и достаточным критерием для диагностики. Действительно, отдельные признаки могут наблюдаться и при других психопатологических синдромах, которые не имеют отношения к синдромам помрачения сознания. Убедительность обобщения К. Ясперсом основных признаков помрачения сознания не вызывает сомнений, так как эти положения подтверждены практикой клинического наблюдения подобных больных рядом поколений психиатров-исследователей, т. е. подтверждены исторически.

Первым признаком наличия помрачения сознания, по К. Ясперсу, считается отрешенность таких больных от внешнего мира, от окружающей обстановки. Это выражается в затруднении или полной невозможности воспринимать реальную действительность. Клинически, на практике, проявления отрешенности обнаруживаются по-разному. Некоторые больные при отсутствии какой бы то ни было позитивной (продуктивной) симптоматики очевидно не воспринимают окружающее, так как реальность не оказывает никакого влияния на их психическую деятельность, при этом отсутствует адекватная психическая активность. У других больных отрешенность причинно связана с наплывом галлюцинаций, бредовых переживаний. В ряде случаев отрешенность зависит от наличия растерянности с характерным для нее симптомом недоумения, что описал С. С. Корсаков (1901).

Второй признак помрачения сознания, по К. Ясперсу, — утрата ориентировки (дезориентировка) в окружающем, во времени и в собственной личности. Больные не знают, где они находятся (дезориентировка в месте), кто их окружает, никого не узнают или обнаруживают «ложные» узнавания. Что касается дезориентировки в собственной личности, то при разных видах синдромах) помрачения сознания этот симптом может быть выражен по-разному или даже отсутствовать на определенных этапах развития подобных расстройств.

Третьим признаком К. Ясперс считает нарушения мышления, которые сопутствуют расстройству (помрачению) сознания. Действительно, сознание как интегративная функция мозга включает в себя все компоненты психики, в том числе и мышление. В клинической практике нарушения мышления при помрачении сознания могут иметь различные формы проявления. Э. Блейлер, например, отмечает бессвязность мышления, «соединенного с галлюцинациями»; может наблюдаться резкое оскудение речи, она становится бедной, ограниченной небольшим набором слов или словесных оборотов, что соответствует и оскудению мышления, выпадению многих ассоциативных связей. У ряда больных отдельные фрагменты речи не обнаруживают целостного единства, возможно и полное отсутствие речи.

Четвертый признак помрачения сознания, по К. Ясперсу, — утрата воспоминаний (амнезия) о периоде, когда больной находился в состоянии помраченного сознания. Во многих случаях имеет место полная амнезия всего периода помраченного сознания (конградная амнезия). У других больных можно установить наличие ретроградной амнезии, т. е. выпадения из памяти событий, непосредственно предшествующих потере сознания. Встречаются случаи антероградной амнезии — утраты воспоминаний о тех событиях, которые следовали непосредственно за периодом бессознательного состояния.

Итальянский врач С. Оттоленги (1891) впервые описал более редкий вариант «запаздывающей», или «ретардированной», амнезии. Он считал, что здесь речь идет о простой амнезии, но устанавливающейся не сразу, а с опозданием, спустя промежуток времени от нескольких часов до нескольких дней: «Здесь, как при сновидении, воспоминание свежо непосредственно вслед за переживанием и утрачивается затем». Случаи «неполной», «частичной», «лакунарной» амнезии описали П. Замт (1876) и К. Бонгеффер (1913).

Г. Груле в своей разработке клинических особенностей нарушения сознания различал три наиболее важных компонента (Н. Grille, 1931): 1) нарушение ясности; 2) нарушение единства во времени; 3) нарушение содержания «Я». Для объяснения нарушения ясности сознания он привел пример: «Если я с полным вниманием направляю сознание на объект внешнего мира, если я в лаборатории слежу за ходом эксперимента, то обладаю ясностью сознания. Каждая из моих психических функций при этом выступает в свете ясного сознания. Эта ясность имеет степени. На почве утомления и легкого отравления ядами возникает нарушение, которое теоретически можно обозначить как легчайшую степень помрачения сознания. При лихорадочных состояниях, опьянениях помрачение сознания доходит до оглушенности, сомнолентности, потери сознания. Помрачение сознания может сопровождаться дезориентировкой и спутанностью».

Другая сторона нарушения сознания — это нарушение единства во времени. Сюда можно причислить амнезию. К истинной амнезии при этом относится только органическая амнезия. Амнезия возникает при сужении, помрачении сознания, при отравлениях, при эпилептических состояниях, травмах черепа. Нарушение единства во времени, по Г. Груле, можно свободно отнести к группе нарушения ясности сознания.

Нарушения сознания «Я» совершенно отлично от нарушения ясности. При любом психическом акте — при восприятии, представлении, мышлении, — если больной не чувствует, что эти процессы принадлежат ему, его «Я», если он внезапно ощущает чуждость этих явлений своего «Я», то это уже обозначается как расстройство «Я». Этот признак указывает на психический автоматизм и является дифференциальным по отношению к нарушению сознания. Синдромы помрачения сознания по своим клиническим проявлениям отличаются заметным разнообразием. При этом можно все-таки говорить о двух основных типах подобных расстройств. Один тип характеризуется развитием психотических состояний (делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания), которые часто обозначаются как дезинтеграция сознания; другой тип — такие нарушения сознания, при которых острый психоз не развивается (оглушение, сопор, кома).

Среди острых психотических форм помрачения (дезинтеграции) сознания чаще других в клинической практике встречается делирий, в особенности алкогольного генеза (делириозное помрачение сознания). Делирий в наиболее типичной форме был описан К. Либермайстером (1886) с выделением нескольких стадий «лихорадочного делирия».

Основная последовательность стадийности усложнения психопатологических расстройств отмечается и в большинстве наблюдений современных исследователей (Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998).

Начало первой стадии характеризуется тем, что к вечеру и, особенно, к ночи у больных появляется общая взбудораженность. Оживляются и ускоряются речь, моторика, мимика. Больные говорливы, неусидчивы, речь у них временами становится непоследовательной, иногда даже бессвязной. У больных резко расстраивается сон, возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, иногда сценичных представлений и воспоминаний. Движения преувеличенно подчеркнуты. Наблюдается общая гиперестезия, больные крайне чувствительно реагируют на все раздражители, прежде всего у них резко обострены тактильные ощущения — любое прикосновение заставляет их вздрагивать. Наблюдаются обострение внимания, изменчивость настроения. Беспокойство и боязливость могут сменяться эйфорией. У некоторых пациентов уже в первой стадии делирия могут возникать эпизоды зрительных иллюзий, единичных галлюцинаций.

Во второй стадии на фоне усиления тревожности и беспокойства вначале появляются зрительные иллюзии, а затем зрительные галлюцинации, происходит нарушение ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке при сохранности сознания своего «Я», сохранности ориентировки в собственной личности. Появление галлюцинаций сопровождается усилением страха. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но к ним часто присоединяются слуховые, тактильные, термические, обонятельные.