Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич - Страница 70

Таблица 3. Шкала глубины коматозных состояний (Глазго—Питсбург)

Как пример коматозного состояния клиницисты часто приводят развитие большого судорожного припадка при эпилепсии. Он начинается с полного выключения сознания с одновременным возникновением тонических судорог, которые почти мгновенно сменяются клоническими судорогами.

Вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина «коматозное состояние», глубину которого можно оценить по простой, но информативной клинической шкале.

Угнетение сознания и ослабление рефлексов (сухожильных, периостальных, кожных и черепно-мозговых нервов) прогрессируют до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними — наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем — утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского), для очаговых поражений характерна их односторонность. Менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, характерные для поражения мозговых оболочек (менингита, менингоэнцефалита), появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций приводит к нарушениям дыхания с гипо- или гипервентиляцией и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии. Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком. После выхода из коматозного состояния воспоминания о происходящих событиях (с больным и вокруг него) отсутствуют, наблюдаются проявления гиперестетической эмоциональной слабости, может развиться амнестический синдром Корсакова.

У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо исследовать гликемию. Если достоверно известно, что у пациента сахарный диабет и в то же время трудно дифференцировать гипо- или гипергликемический генез коматозного состояния, рекомендуется внутривенно струйное введение глюкозы в дозе 20-60 мл 40%-ного раствора в целях дифференциальной диагностики и оказания экстренной помощи при гипогликемической коме. В случае гипогликемии это значительно улучшит симптоматику и таким образом позволит дифференцировать эти два состояния, а при гипергликемической коме такое количество глюкозы на состоянии пациента практически не скажется. Во всех случаях, когда невозможно измерение гликемии немедленно, эмпирически надо ввести высококонцентрированную глюкозу. Экстренно некупированная гипогликемия может быть смертельна. Базисными препаратами для пациентов в коме при отсутствии возможности уточнения диагноза и скорой госпитализации считаются тиамин (100 мг внутривенно), 40%-ный раствор глюкозы (60 мл) и налоксон (0,4-2 мг внутривенно). Эта комбинация наиболее эффективна и безопасна во многих случаях.

Сознание, как уже отмечалось ранее, является универсальным инструментом приспособления к окружающей среде. Сознание как система непрерывной, рефлекторно обусловленной связи, круговой трансформации, взаимоперехода реального в идеальное, по мнению A. A. Меграбяна, позволяет преобразовать среду человека, располагать пространственные представления предметов друг возле друга (1972). Таким образом, формируется субъективное содержание сознания личности, самосознание. Оно включает в себя чувство противопоставления «Я» и всего окружающего мира (существует «Я» и «не-Я»), чувство уникальности и активности «Я». Мозг человека, управляющий его поведением и интегрирующий процесс самосознания, обладает колоссальными возможностями. Если представить ряд из 24 млрд. клеток коры, они образуют путь длиной 5000 км. Огромное количество нейронов и синапсов дает возможность устанавливать бесчисленные ассоциативные связи, а с учетом особых свойств синапсов подобные связи принимают динамический характер. Известно, что количество возможных комбинаций связей при наличии, например, 10 млрд. клеток равно почти 50 трлн возможных соединений. Если же иметь в виду, что в настоящее время количество нейронов в мозгу оценивается в 100 млрд, а связи между отдельными нейронами могут быть не только прямыми, но и опосредованными, то возможное число сочетаний достигает таких порядков, которые трудно представить.

И. М. Сеченов в «Рефлексах головного мозга» (1866) описывает неисчерпаемое богатство психики и приводит данные о количестве ассоциаций, ассоциативных связей, возникающих в сознании человека в течение дня: «Каждая из них (т. е. связей, возникающих в сознании человека, каждая ассоциация) начинается ежедневно при пробуждении и кончается после засыпания. В день, считая его за 12 ч и положив средним числом на каждую новую фазу нового зрительного ощущения по 5 с, через глаз войдет более 8000. ощущений, через ухо никак не меньше, а через движение мышц несравненно больше». По И. М. Сеченову, в сознании человека любое предметное ощущение сопровождается «валовым» чувством, которое отражает чувственное состояние всего тела, самоощущение. Кроме того, мощная сфера ассоциативных связей организует не только чувственную, но и познавательную форму самосознания. Самосознание, таким образом, формирует сознание, оценку человеком самого себя, своего знания, нравственного облика, идеалов и мотивов поведения, всего того, что составляет целостное «Я». В самосознании человек выделяет себя как «Я» из всего окружающего мира, определяет свое место в социуме, в трансформации природных и общественных событий. Нарушение сферы самосознания приводит к изменению осознания своего «Я», к феномену деперсонализации как особому психопатологическому состоянию, в котором присутствует компонент отчуждения.

Еще А. Фовиль (1844), ученик Ж. Эскироля, писал об одном солдате, который считал себя мертвым со времени битвы под Аустерлицем, где он был тяжело ранен. Когда его спрашивали о здоровье, он говорил: «Вы спрашиваете, каково здоровье дяди Ламберта? Но дяди Ламберта нет уже на свете, его унесло пушечное ядро. То, что вы здесь видите — это совсем не он, а плохая машина, подделанная под него». Говоря о себе, он никогда не говорил «я», а всегда «это». В. Гризингер (1845) описывал больных, отказывающихся от своей прежней личности, так как им казалось, что тело их мертвое или чужое, неодушевленное, из дерева, стекла, воска и т. д. Он описал подобные состояния у меланхоликов, эпилептиков, при лихорадочных состояниях.

Уже позже Р. Крисгабер (1873) опубликовал работу, в которой было дано клинико-психологическое описание явлений деперсонализации у невротиков. Р. Крисгабер, по словам А. Пика, был талантливым клиницистом, любимым учеником Клода Бернара. В работе «Церебро-кардиальная невропатия» на основании ряда клинических наблюдений, которые блестяще характеризовали деперсонализационные нарушения чувственных восприятий, Р. Крисгабер отмечал, что у некоторых больных чувственные восприятия настолько глубоко искажены, так отличаются от нормальной жизни, что они сомневаются в реальности существования как своей собственной личности, так и окружающих предметов. Автор указывал, что, несмотря на хорошую память, здравость суждения и вытекающего из этого представления об изменении «Я», ощущения больных уже не те, которыми они были раньше. Далее он указывает, что состояние раздвоения и удвоения личности может возникнуть на основе расстройства сознания «Я». По его мнению, расстройства сознания личности возникают из нарушения чувственных восприятий. Эти больные вследствие нехватки чувственных впечатлений получают недостаточное впечатление от внешнего мира и самого себя. В основе феноменов отчуждения, по Р. Крисгаберу, лежат вазоневротические расстройства. Описанные случаи он рассматривал как особое заболевание, которое назвал цереброкардиальной невропатией. В дальнейшем французские психиатры стали применять понятие «болезнь Крисгабера».