Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич - Страница 94

При сходстве вялотекущей шизофрении с шизоидной психопатией процессуальный генез доказывается постепенным усилением замкнутости в случаях шизофрении, появлением холодности (в сочетании с резкостью) к близким. Из-за нарушения концентрации мыслей и несобранности падают успеваемость и трудоспособность. Нарастает аутизм, больные погружаются в мир собственных фантазий, которые характеризуются нелепостью и вычурностью, у многих больных появляется стремление к собиранию нелепых коллекций, например образцов испражнений всех видов животных. Больные делают какие-то ненужные выписки из самых разнообразных книг, составляют схемы и чертежи непонятного назначения (М. В. Коркина, 1995). Они могут рассуждать на отвлеченные темы, излагая свои мысли непонятно, сумбурно или обнаруживая склонность к монологам. Некоторые больные экспериментируют сами на себе, пробуют всякие токсические вещества, ложатся раздетыми на холодный пол и т.д.

Больные психопатоподобной шизофренией на разных этапах болезни обнаруживают склонность к употреблению алкоголя, наркотиков, что указывает на известное ослабление волевых функций. Алкоголизация (наркотизация) может у них спонтанно прекращаться с нарастанием общего психического оскудения, аутизации, самоизоляции.

II. Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая, рекуррентная шизофрения) характеризуется развитием аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. При развитии неразвернутых фаз картина напоминает клинику или атипичный аффективный психоз (шизоаффектный психоз, по определению американских авторов; И. Казанин, 1933).

Маниакальные фазы характеризуются признаками возбуждения идеаторного, аффективного и моторного компонентов психики. Кроме того, достаточно быстро развертывается симптоматика бредового регистра с идеями преследования, бредом особого значения, интерметаморфозы, появлением «двойников». У больных появляются симптомы «первого ранга» (по К. Шнайдеру) с «открытостью мыслей», «умением читать мысли», «звучанием мыслей»; в некоторых случаях на высоте психоза развиваются онейроидно-кататонические расстройства и психоз принимает характер онейроидной кататонии.

Депрессивные фазы манифестируют появлением вялости, утраты радости, озабоченности, нарушений сна, страхов, ожидания какого-то несчастья. Затем развивается бред особого значения, интерметаморфозы, больные считают, что «разыгрывается какой-то спектакль», «все происходящее подстроено», на них «действуют» телевизионными аппаратами, о них создают передачи на радио, их собираются умертвить, так как они заразны, недостойны того, чтобы жить, и т.д. В ряде случаев картина болезни трансформируется в картину меланхолической парафрении, больные «винят» себя за все несчастья на земле, считают, что они недостойны жизни; чтобы «спасти» от грядущих бед своих детей, убивают их, а затем и себя — как виновников катастроф. В других случаях аффективно-бредовое депрессивное состояние может трансформироваться в онейроид с иллюзорно-фантастическими переживаниями «мировых катастроф», развивается ступорозное состояние с зачарованностью, растерянностью. Выход из такого психоза может быть достаточно быстрым на фоне лечения, исчезают онейроидно-фантастические, бредовые переживания, в последнюю очередь редуцируются депрессивные расстройства. Основным дифференциальным критерием отграничения циркулярной шизофрении и аффективного циркулярного психоза является то, что, если при МДП человек после завершения аффективной фазы полностью восстанавливает все свои психические свойства и качества, то при циркулярной шизофрении после каждого приступа остаются признаки побледнения эмоционально-волевой сферы, снижается психическая активность.

III. Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (шубообразная шизофрения) раньше обозначался как «смешанная», «сплавленная» шизофрения, так как она характеризуется признаками, свойственными и непрерывной, и циркулярной шизофрении. В настоящее время такие больные составляют большинство всего контингента лиц, страдающих шизофренией.

Ранее других форм шубообразной шизофрении был описан параноидный тип. Болезнь при этом развивается вначале сходно с формированием клиники непрерывной параноидной формы шизофрении. Больные становятся более замкнутыми, неразговорчивыми, угрюмыми, настороженными, появляются идеи отношения, преследования, однако при этом можно отметить легкий субдепрессивный фон настроения. Затем остро разворачивается картина чувственного бреда с наличием растерянности, появлением «двойников», бреда особого значения, бреда интерметаморфозы, как в случаях циркулярной шизофрении, так что картина заболевания становится более сложной. Может развиться острый приступ паранойяльного бреда, но с наличием аффекта (депрессивного или маниакального). Такой приступ завершается довольно быстро, и формируется качественная ремиссия с восстановлением привычного строя жизни. Больные приступают к работе, сохраняют семью, хотя и обнаруживают некоторые изменения в смысле утраты прежней общительности, сохраняют узкий круг знакомств, становятся более «сдержанными».

Через четыре-пять лет болезнь возвращается, следующий ее приступ становится более сложным по своей структуре, развивается, например, психоз с проявлениями всех видов психических автоматизмов или приступ вербального галлюциноза. При этом опять же присутствуют признаки мании или депрессии. После завершения приступа, который может быть более продолжительным (пять-семь месяцев), что создает впечатление полного сходства с картиной непрерывнотекущей шизофрении, он разрешается (вновь со значительным восстановлением прежних возможностей личности), правда, на несколько сниженном уровне. Больные могут выполнять только более простую работу, заметнее выражены признаки аутизации, некоторого отдаления от близких, они меньше участвуют в общесемейных делах, быстрее утомляются, им нужно больше отдыхать.

В дальнейшем приступы становятся более частыми, более сложными, например развивается приступ острой галлюцинаторной или острой конфабуляторной парафрении. После такого приступа выход в ремиссию уже неполный, выраженность изменений личности достаточно массивна, продуктивность и спонтанная активность заметно снижаются, требуется оформление группы инвалидности с целью социальной реабилитации. Все же изменения активности и дефект личности при этом выражены гораздо меньше, чем при параноидной непрерывнотекущей шизофрении, не наступает такого тяжелого конечного состояния с явлениями распада речи и тотальным «поглупением». По Р. Мауцу (1920), обычно третий или четвертый приступ болезни при таком типе течения становится «роковым».

Приступообразно-прогредиентное течение может наблюдаться и при рано начавшихся юношеских формах шизофрении (кататонии, гебефрении), здесь при всей тяжести основной симптоматики наличие аффективных расстройств частично смягчает картину в послеприступном периоде. На любом этапе развития такого приступа юношеской шизофрении может наступить остановка улучшения состояния; хотя болезнь неуклонно продолжает свой ход, больные не выглядят столь дефектными, как при истинной злокачественной непрерывнотекущей шизофрении.

Приступообразность течения с включением в клиническую картину депрессивных или маниакальных расстройств можно наблюдать и в случаях вялого течения шизофрении, например с навязчивостями, ипохондрическими расстройствами (иногда в виде панических атак). Здесь возможны длительные ремиссии, послабления процесса с возвращением работоспособности на продолжительный период.

Фебрильная (гипертоксическая) шизофрения (К. Шейд, 1937; В. А. Ромасенко. 1962; A. C. Тиганов, 1982; Б. Д. Цыганков, 1997) получила свое название в связи с тем, что основным признаком бурно развивающегося психоза являются резкое повышение температуры, наступление эндотоксикоза, создающие предпосылки развития ургентного состояния подобных больных с риском для жизни. По данным Б. Д. Цыганкова, для отнесения фебрильных приступов к гипертоксической шизофрении требуются следующие критерии: острое развитие приступа шизоаффективной структуры с кататоническими проявлениями; быстрое (в течение от одного до пяти дней) появление температурной реакции вне связи с каким-либо соматическим заболеванием и приемом нейролептических средств. Фебрильный приступ развивается, как правило, крайне остро, быстро достигает апогея с формированием аментиформного состояния. Дофебрильный период продолжается от одного до шести дней и характеризуется аффективно-бредовой дереализацией и деперсонализацией либо манифестируется сразу же с кататонических расстройств. В дофебрильном периоде преобладает растерянно-патетическое возбуждение, больные бессвязно говорливы, экзальтированы. Речь непоследовательна, преобладают бессмысленные выосокопарные выражения, в некоторых случаях отмечается разорванность. Движения неестественны, манерны, импульсивны, лицо парамимично. Другие типы возбуждения совпадают с началом фебрильного периода приступа. Фебрильный период сопровождается появлением кататоно-гебефренического и импульсивного возбуждения или кататонического ступора. Гебефреническое возбуждение непродолжительно, больные совершают неожиданные импульсивные поступки, прыгают, срывают с себя одежду, стремительно бегут, нападают на людей, гримасничают, плюются. В речи преобладают элементы вербигерации и персиверации. В ответах на вопросы отмечается мимоговорение, эхолалия. В дальнейшем наблюдаются эпизоды, длящиеся по несколько часов, со сменой возбуждения негативистическим ступором с полной обездвиженностью. Мышечное напряжение при этом настолько велико, что не позволяет согнуть или разогнуть конечности даже при больших усилиях. В дальнейшем возникают явления восковой гибкости с повышением мышечного тонуса вначале в мышцах шеи, затем в верхних и в последнюю очередь в нижних конечностях. Далее развивается мышечное оцепенение. Помрачение сознания начинается с момента развития кататонической симптоматики и приобретает завершенный характер онейроида в кататоническом ступоре. При гипертермии развивается аментиформное помрачение сознания. Картина онейроидных переживаний восстанавливалась в памяти в период ремиссии у тех больных, которые находились в кататонии с элементами восковой гибкости, что свидетельствовало о большой насыщенности фантастических переживаний и меньшем воздействии экзогенных факторов, обусловленных эндотоксикозом. О переходе онейроидного помрачения сознания в онейроидно-делериозное свидетельствует то, что заторможенность и зачарованность вследствие полной сосредоточенности на грезах сменялись возбуждением с соответствующим мимическим отражением переживаний. Уменьшение возбуждения, снижение мышечного тонуса с прекращением речевой продукции, отсутствие корнеального рефлекса свидетельствовали о переходе аментивного вида расстройства сознания в сопорозно-коматозное при тяжелом течении фебрильного приступа. Завершение фебрильного периода приступа наступало при значительной редукции кататонических расстройств, преобладании аффективно-бредовой и иллюзорно-фантастической дереализации. Динамика и длительность постфебрильного периода имеют ряд особенностей, зависящих от типа течения заболевания, тяжести приступа, структуры постфебрильного периода, терапевтических мероприятий, проводимых в фебрильный и постфебрильный периоды (табл. 5).