Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич - Страница 96

Острая полиморфная шизофрения и фебрильная кататония могут напоминать инфекционный или интоксикационный психоз. Доказательные признаки активного инфекционного процесса или интоксикации не всегда полностью исключают шизофрению, так как они могут служить лишь провоцирующими факторами. Окончательно вопрос диагностики решается в процессе катамнестического наблюдения, при котором в случаях шизофрении наступают заметная диссоциация, утрата единства психических процессов и нарастает пассивность, так что больные постепенно «выбывают» из активной жизни.

Шизоаффективные приступы не всегда легко отличить от МДП с атипичными фазами. Однако достаточно достоверными признаками процессуального генеза можно считать появление симптомов «первого ранга» при шизофрении с идеаторными автоматизмами, наличие феномена «открытости мыслей», «чтения мыслей», «воздействия на мысли», «звучания мыслей», чего не бывает при «чистом» аффективном психозе ни в маниакальной, ни в депрессивной фазах. Кроме того, при МДП после завершения фазы формируется полная ремиссия (интермиссия) и личность сохраняет все свои первоначальные свойства, социальная адаптация не нарушается, сохраняются все коммуникативные связи, эмоциональная живость, естественная выразительность и пластичность всей психики в целом. После шизофренического приступа наступает «надлом» личности, появляются дефицитарные расстройства.

В настоящее время основным способом лечения шизофрении является психофармакотерапия, но используются и другие методы (инсулинкоматозная терапия, электросудорожная терапия и др.). При лечении шизофрении в остром периоде заболевания требуется проведение активной терапии, в дальнейшем для сохранения достигнутого улучшения назначается поддерживающая терапия. Цель профилактической терапии — предупреждение рецидивов болезни и увеличение продолжительности ремиссии. Выбор психотропных средств определяется особенностями позитивной симптоматики и типом течения заболевания.

При злокачественной шизофрении с непрерывным течением необходим подбор препаратов, способных редуцировать тяжелую кататоническую, кататоно-гебефренную, кататоно-параноидную симптоматику, что требует применения нейролептиков с мощным антипсихотическим эффектом действия. При этом аминазин назначается в суточных дозах 600-800 мг, тизерцин — 200- 300 мг, пропазин — 350 мг, галоперидол — 30-40 мг, триседил — 10-15 мг, мажептил — 30-40 мг, стелазин (трифтазин) — 50-60 мг, азалептин — 300-400 мг. Необходимо учитывать повышенную чувствительность многих больных к этим препаратам с возможностью развития тяжелых нейролептических осложнений (при лечении типичными нейролептиками в первую очередь). В связи с этим в таких случаях необходимо назначение корректоров, таких как циклодол в дозировке 12-14 мг/сут, акинетон и др. Рекомендуется также назначение ноотропов: ноотропил (1200-1600 мг/сут) и др.

Для преодоления терапевтической резистентности к традиционной терапии рекомендуется использовать различные методики ее интенсификации. Назначаются большие дозировки нейролептических средств, превосходящие обычные стандарты в 2-5 раз, что во многих случаях способствует заметному ослаблению психотических расстройств. Давно зарекомендовал себя как положительный метод одномоментной отмены нейролептиков с последующим возобновлением («терапевтические зубцы», по Г. И. Зальцману, 1963). В последнее время доказано положительное влияние иммуномодуляторов, таких как левомизол (декарис), который вводят по 150 мг два раза в неделю, димефосфон — 30 мг на 1 кг массы три раза в день после еды (М. В. Златковская, 2009). В комплексе с нейролептической терапией применяется инсулинкоматозная терапия форсированным методом (Г. Я. Авруцкий, 1984). При этом инсулин вводят внутривенно, капельно в физиологическом растворе со скоростью 1,5 ЕД в минуту до получения комы (курс 25-30 ком). При лечении простой формы шизофрении назначаются нейролептики со стимулирующим эффектом действия, стелазин (трифтазин, до 20-25 мг/сут), этаперазин (до 30 мг/сут), эглонил (до 600-800 мг/сут), модитен (25-50 мг/сут), мажептил (до 15 мг/сут), солиан (до 1200 мг/сут). Используются и атипичные нейролептики, такие как рисперидон (до 4 мг/сут), сероквель (до 900 мг/сут), оланзапин (до 15 мг/сут), арипипразол (абилифай, до 30 мг/сут).

Лечение параноидной шизофрении с непрерывным течением показано проводить типичными нейролептиками, обладающими противобредовым действием, такими как этаперазин (до 60-90 мг/сут), трифтазин (до 40-50 мг/сут), галоперидол (до 20-30 мг/сут). Из атипичных нейролептиков эффективен лепонекс (азалептин, до 300 мг/сут). В случаях с преобладанием галлюцинаторного бреда назначают этаперазин (до 35-40 мг/сут) либо трифтазин (до 30-35 мг/сут). На более поздних этапах болезни при появлении резистентности к этим препаратам целесообразно использовать модитен-депо в дозировке 25-75 мг внутримышечно (одна инъекция в три-четыре недели).

В последнее время в связи с введением в клиническую практику новых нейролептиков для терапии параноидной шизофрении используется зуклопентиксол (клопиксол), который дает хороший эффект как при первом эпизоде, так и при экзоцербации бредовых расстройств, для чего он вводится внутримышечно (клопиксол-депо) в дозировке до 100 мг/сут. В таких случаях купирование бредовых расстройств проводится также препаратом оланзапин в суточной дозе до 20 мг. При лечении бредовых расстройств этими препаратами смягчаются и негативные симптомы. В случаях терапевтической резистентности дозировку клопиксол-депо можно повышать до 600 мг/сут или вводить галоперидол-деконоат до 200 мг один раз в семь дней. В ряде случаев можно сочетать введение клопиксола-депо в указанных дозировках с пипортилом L4, что дает заметную стабилизацию и способствует формированию длительной терапевтической ремиссии.

Терапия приступообразно-проградиентной шизофрении направлена на купирование острых аффективно-бредовых психозов с помощью инсулинкоматозной методики или введения нейролептиков (пропазин до 350 мг/сут, тизерцин до 200 мг/сут, лепонекс до 300 мг/сут) в комбинации с приемом антидепрессантов — амитриптилина (до 300 мг/сут), анафранила (до 200 мг/сут), лудиомила (до 300 мг/сут). Первые приступы лучше купируются инсулинкоматозной терапией, при повторных целесообразнее применять антибредовые нейролептики в сочетании с антидепрессантами либо с солями лития при наличии маниакальной структуры аффекта.

При лечении шизофрении с малопрогредиентным непрерывным течением назначают нейролептики (трифтазин, этаперазин, галоперидол, неулептил, рисперидон, оланзапин в средних дозах), к которым присоединяются транквилизаторы — феназепам (до 5 мг/сут), грандаксин (до 50 мг/сут), лоразепам (до 5 мг/сут), бромазепам (до 4- 6 мг/сут), стрезам (до 50 мг/сут), алпразолам (до 5 мг/сут). Одновременно можно включать в схему лечения биотические препараты — глицин (до 800 мг/сут сублингвально) и биотредин (до 800 мг/сут сублингвально).

Основным видом терапии на раннем этапе развития болезни является интенсивное применение инфузий, направленное на коррекцию основных нарушений в соматической сфере: вегетативного, гиповолемического, кардиоваскулярного, гемодинамического и метаболического синдрома (Б. Д. Цыганков, 1997). Объем инфузий определяется по степени гиповолемии, дефицита воды, суточной потребности в воде, изменений гематокрита. Показано применение 10%-ной глюкозо-инсулинокалиевой смеси, солевых растворов, препаратов калия, магния и кальция. Большое значение имеет устранение гипертермии. Для этого проводится искусственное охлаждение (обкладывание мокрыми полотенцами, простынями, помещение пузырей со льдом на дистальные артериальные сосуды). Для профилактики отека мозга вводится мочевина внутривенно в течение 20-30 мин (1 г на 1 кг массы), маннитол внутривенно (100-200 мл 10-20%-ного раствора в течение 20- 30 мин). Вместе с инфузионной, коррегирующей гомеостаз терапией в фебрильный период проводят лечение диазепамом (релиум, седуксен и др.) до 120 мг в течение суток в/в капельно или гексеналовый наркоз, показана электросудорожная терапия (ЭСТ). Для купирования фебрильного статуса и редукции онейроидно-кататонического синдрома требуется три-четыре сеанса, для полного обрыва психоза еще два-три сеанса в постфебрильном периоде. ЭСТ должна проводиться в условиях специального отделения интенсивной терапии, где можно использовать также плазмоферез и лимфорею. Применение нейролептиков возможно только в послефебрильный период, не ранее 10 дней после завершения фебрильного периода в случаях сохраняющихся галлюцинаторных и бредовых расстройств под контролем температурной реакции.