Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии - Спас Владимир Владимирович - Страница 62

Несмотря на это, при обнаружении эндотоксина в человеческой плазме хромогенный ЛАЛ-тест оказывается единственным клинически практикуемым методом индикации и количественной оценки эндотоксина в плазме.

В клинической практике для оценки эндотоксикоза применяется целый ряд методов, позволяющих косвенно судить о его тяжести. Существуют специальные методы индикации токсичных веществ, определяющих степень эндотоксикоза. К ним относят биотестирование на мышах, резистентность у которых снижается предварительной блокадой ретикулоэндотелиальной системы; метод гемокультуры, основанный на изменении свойств лейкоцитов под действием токсина; метод определения токсичности плазмы с помощью реакции, которая основана на гибели парамеций (простейших класса инфузорий) под влиянием токсического фактора; лейкоцитарный индекс интоксикации; метод определения уровня средних молекул. Им придается определяющая роль в формировании эндотоксемии и сепсиса. В последние годы для диагностики сепсиса и эндотоксикоза предлагается определение уровня прокальцитонина. Однако, к сожалению, все предлагаемые методы носят только вспомогательный характер и не имеют самостоятельного значения для диагностики сепсиса.

Эндотоксин – центральный инициатор сепсиса

Постулирование центральной роли эндотоксина при сепсисе возможно только при следующих условиях:

1. Уровень эндотоксина должен быть определяем при сепсисе.

2. Введение эндотоксина экспериментальным животным должно вызвать развитие состояния, подобное сепсису.

3. Нейтрализация эндотоксина должна положительным образом воздействовать на течение сепсиса и его исходы.

Имеющиеся в литературе исследования свидетельствуют о наличии эндотоксинов в крови у значительного числа септических пациентов, причем, эндотоксинемия коррелирует с развитием почечной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома. Однако эндотоксин не всегда имеется в циркуляторном русле при сепсисе, но уровень его в случаях обнаружения всегда коррелирует с тяжестью клинической манифестации и проявлением полиорганной недоста-точности.

Все это дает возможность предположить, что эндотоксин, вероятно, не один инициатор сепсиса. Хорошо известно, что грамположительные и грибковые инфекции клинически могут протекать как грамотрицательный сепсис. Поэтому логично предположить, что в развитии сепсиса в роли триггера выступает множество других факторов, причем, эндотоксин является важнейшим. Таким образом, если эндотоксин является центральным триггером сепсиса, то введение его должно вызвать сходный с сепсисом синдром. После введения эндотоксина экспериментальным животным получены тяжелые патофизиологические изменения. Причем, они зависит от вида бактерий, дозы, способа введения, источника, из которого получен эндотоксин. Характерной реакцией являются вазодилатация, снижение сердечного выброса и развитие гипотензии.

Определяющим доказательством для выяснения непосредствен-ной роли эндотоксина могла бы явиться демонстрация клинического улучшения при нейтрализации или элиминация эндотоксина при клиническом сепсисе. Логичное решение задачи – пассивная иммунизация антителами против эндотоксина. Однако применение моноклональных антител против липида А не привело к клиническому результату. Применяемые в этих исследованиях антиэндоксинные антитела HA-IA и Е5 не нейтрализовали его эффекты.

По-видимому, эндотоксин является достаточным, но не единственным фактором инициирования сепсиса, а его роль должна быть уточнена.

Терапия сепсиса

Концептуальная смена патофизиологического понимания септического синдрома находит свое отражение также в изменении терапевтического подхода, который теперь, помимо антимикробных мер, включает иммунную модуляцию разрегулированных защитных реакций.

К стандартной стратегии терапии сепсиса относятся раннее введение антибиотиков, хирургическое вмешательство для санирования очага инфекции, ранняя инфузионная и детоксикационная терапия (диализ, плазмаферез, гемосорбция, механическая вентиляция) и использование вазоактивных медикаментов.

Повышенная частота возникновения сепсиса и высокая летальность привели к интенсивному поиску новых методов лечения. Разработка новых агентов для терапии сепсиса основывалась частично на положении, что нейтрализация бактериальных токсинов или потенциально повреждающих медиаторов иммунной системы может остановить септический процесс или, по крайней мере, замедлить его (табл. 3). Эти новые виды терапии направлены против различных элементов гипервоспалительного каскада, таких как ФНО и ИЛ- 1,оказались неэффективными. По крайней мере, на данном этапе изучения разработки клиническое его преломление не принесло позитивных результатов.

Европейские Рекомендации для Управления Тяжелым Сепсисом и Септическим Шоком

30 марта 2004г.

Компания по Выживанию при Сепсисе (The Surviving Sepsis Cam-paign – SSC) рада обеспечить Вас этой копией Рекомендаций. Эти рекомендации появятся в мартовском выпуске журнала Критической Медицины (March issue of Critical Care).

Диагностика

Соответствующие образцы крови всегда должны быть получены прежде, чем начата антимикробная терапия. Чтобы оптимизировать идентификацию болезнетворных микроорганизмов, по крайней мере, два образца крови для микробиологического исследования должны быть получены. Один из них, по крайней мере, следует получить при чрезкожной пункции сосуда (вены) и второй – через каждый сосудистый катетер, за исключением тех, которые были недавно (‹ 48 часов) установлены. Образцы из других местообитаний, типа мочи, цереброспинальной жидкости, раны, секреции из дыхательных путей или других жидкостей организма должны быть получены прежде, чем начата терапия антибактериальными препаратами, которые диктует клиническая ситуация. Антимикробный режим должен всегда пере-оцениваться после 48 до 72 часов на основе микробиологических и клинических данных с целью использования узко – спектрального антибиотика, чтобы предотвратить развитие устойчивости, уменьшить плотность токсичности, и уменьшить затраты. Как только причинный патогенетический микроорганизм идентифицирован, не имеется ни-каких доказательств, что комбинированная терапия является более эффективной, чем монотерапия. Продолжительность терапии должна обычно быть от 7 до 10 дней и управляться клиническим ответом.

Начальное восстановление

Восстановление пациента при тяжелом сепсисе или индуцированной сепсисом недостаточной перфузии ткани (гипотензия или лактат – ацидоз) должно начаться немедленно, как только синдром диагностирован, и не должно быть отсрочено, ожидая поступления в ОИТР. Повышенный плазменный уровень лактата идентифицирует недостаточную перфузию ткани у пациента высокого риска, который еще не гипотензивен.

В течение первых 6 часов восстановления целями реставрации индуцированной сепсисом недостаточной перфузии тканей должны быть все следующие параметры, как единая часть лечебного протокола:

1. Центральное венозное давление (ЦВД, CVP) 8–12 mmHg

2. Среднее артериальное давление (САД, МАР) › 65 mmHg

3. Диурез › 0.5 мл / кг час-1 Управление очагом инфекции

Каждый пациент с тяжелым сепсисом, септическим шоком дол-жен быть оценен на присутствие фокуса инфекции, подлежащей специальным мероприятиям санации очага (дренированию абсцесса или локального фокуса инфекции, хирургической обработке инфицированной раны, некротической ткани, удаление потенциально инфици-рованного устройства или оперативное определение источника, продолжающего бактериальное обсеменение.

Жидкостная терапия

Жидкостное возмещение при восстановлении пациента может состоять из естественных или искусственных коллоидов или кристаллоидов. Не имеется никакой доказательно – обоснованной поддержки для одного типа жидкости в противовес другому.