Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 28

Здесь прозвучала интересная вещь, отмеченная при психологическом исследовании. Больной в тесте объединил предметы — карандаш и башмак — объяснив, что они стираются. Это расценили как некие депрессивные нотки. Я обращаю на это внимание, потому что состояние, в котором пребывал наш пациент, часто включает элементы смешанного аффекта. Если смешанный аффект резко выражен, мы можем наблюдать антагонистический бред. Тогда вся обстановка как бы делится на два лагеря: одна половина за него, другая — против него. Вкрапления же противоположного аффекта проявились только во время психологического исследования.

Подобное наблюдалось нами при обследовании больных с аффективными расстройствами, которые находились в маниакальном состоянии. У них записывали скрытым образом речь и потом анализировали. Интересно, что наряду с потоком маниакальной речи вдруг начинали проскакивать депрессивные высказывания, совершенно нехарактерные для данного состояния. А позже возникала инверсия аффекта, и больной переходил в депрессию. То есть это были как бы отдельные признаки начавшегося изменения аффекта.

В данном случае все время обнаруживается некая примесь «органики». Во-первых, имеется инфантилизм, инфантилизм парциальный. У него сильный интеллект, много знаний. Он может с вами разговаривать, как весьма сложившийся человек. И в то же время многие высказывания инфантильны. Постоянно идет диссоциация между интеллектуальным и личностным развитием, это характерно для больных с органической недостаточностью. У него башенный череп, в детстве ему ставился диагноз «моторная неловкость». Многие органики в детстве, как правило, неловки, потом они как бы тренируются, приобретая навыки. Органики часто живут по стереотипам, и он в значительной степени жил по стереотипам. Его спасло индивидуальное воспитание. Если бы он попал в детский сад, школу, он бы декомпенсировался. А благодаря тому, что он был окружен заботой и индивидуальным воспитанием, все было хорошо. Дальше я хочу вернуться к статусу. Если мы сейчас видим у больного аффективно-бредовой статус, то обязаны задать ему вопрос, были ли у него расстройства настроения раньше. Другое дело, что они могли быть иначе истолкованы. Они могли маскироваться какими-то обстоятельствами жизни, какими-то психогениями, но они обязательно должны были присутствовать. И вот он нам рассказал, что у него в течение года было депрессивное состояние. Пожалуйста, назовите это астенодепрессивным синдромом, тем более это совпало с перегрузками в институте. Но он жил год с мыслями о самоубийстве. Обратите внимание, он очень дифференцировано отвечал на мои вопросы. Я у него спросил: «Чувство тоски было?», он сказал: «Да». Я спросил: «А чувство апатии?», он сказал: «Да». Я спросил: «А Вы можете их как-то различить?», он сказал: «Было и то, и другое». А когда я спросил о чувстве тревоги, он сказал: «Нет». То есть он различал эти состояния. Эта депрессия тянулась почти год, стала уходить весной. Вот вам сезонная инверсия аффекта. И как он рассказал, весной на него вдруг стало снисходить вдохновение, он стал гулять и решил, что ему больше нечего ходить в институт. Он прямо назвал это состояние легкомыслием. Дальше все развивалось крещендо и кончилось вот этим состоянием, в котором он попал в больницу. То есть мы имеем классическое развитие аффективно-бредового синдрома: аффективные расстройства в анамнезе, плавный переход из одной фазы в другую, а затем развивается аффективно-бредовой статус. Теперь в отношении диагноза. Это аффективно-бредовый приступ в рамках шубообразной шизофрении на органически неполноценной почве.

Сравнительно мягкая терапия способствовала быстрой редукции острой фазы психоза, сейчас идет становление ремиссии. Правильно, что был назначен лепонекс. Это не только мощный антипсихотик глобального действия, но и препарат, прицельно влияющий на кататонические расстройства. После долечивания надо будет выяснить, насколько выраженными останутся нарушения мышления, насколько восстановится критика, произойдет ли как бы отторжение болезни от личности больного. Другими словами, предстоит уточнить удельный вес оставшейся негативной симптоматики и, таким образом, определить степень доброкачественности процесса.

Теперь о дальнейшей амбулаторной терапии. Есть точка зрения на то, что если мы ставим диагноз шизофрении, то требуется длительная нейролептическая терапия. Она верна только в случае непрерывно текущего прогредиентного процесса. Профилактика аффективно-бредовых приступов — это в основном профилактика патологически измененного аффекта. Наверное, целесообразно подключить тимостатики (литий, финлепсин). Нейролептическая терапия потребуется при угрозе появления продуктивной симптоматики.

Вашему вниманию представляется больной А.М., 1971 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 4.10.1999 г.

Анамнез. Мать больного страдает шизофренией, имеет инвалидность, неоднократно лечилась в ПБ № 3 по поводу депрессивно-бредовых состояний, совершала суицидальные попытки, в настоящее время в состоянии ремиссии. Отец злоупотреблял алкоголем, в опьянении был агрессивен, избивал жену и детей, которые убегали из дома и прятались у соседей; умер двадцать лет назад от цирроза печени. Старшая сестра здорова, добрая, спокойная, заботливая.

Больной родился в Москве, раннее развитие нормальное. В 5-летнем возрасте неоднократно употреблял пиво по принуждению родителей. В школу пошел с 7 лет, до 3-го класса учился плохо, к занятиям относился легкомысленно. После того как мать и сестра пригрозили, что отдадут его в интернат, стал учиться хорошо. В школе принимал участие в олимпиадах по биологии, участвовал в художественной самодеятельности, в драмкружке, активно занимался спортом, имел 1-й разряд по классической борьбе. По характеру всегда был веселым, радостным, по словам родных, «светлым». Всегда был повышенно ответственен, добр, чувствителен к животным и старикам. В 13 лет с тимуровской командой ухаживал за слепой и беспомощной бабушкой, обслуживал ее в течение 12 лет, до ее смерти. Дети за воинствующую честность, совестливость и призывы к порядку не любили его, несколько раз избивали. С 14 лет стал искать смысл жизни. Много читал, весьма отвлеченно рассуждал о том, как надо жить. Успешно закончил 11 классов. Был призван в армию, служил с 1991-го по 1993 год в морских пограничных войсках. С сослуживцами отношения складывались неровно, возникали конфликты в связи с дедовщиной. Объединял вокруг себя солдат для оказания сопротивления, но те часто подводили его, и он оказывался «крайним». В армии стал читать много религиозной литературы, вновь стал задумываться о смысле жизни, в то же время увлекся гаданием на картах.

Вернулся из армии физически ослабленным, с авитаминозом, множественными гнойниками на ногах. Был очень раздражителен, возбудим, агрессивен, но к родным агрессии не проявлял. Работал на заводах наладчиком, слесарем, электромонтажником. Взаимоотношения с сотрудниками на работе были натянутыми якобы из-за того, что он не употреблял с ними спиртных напитков и не курил. Они пытались его принудить выпить, но он отстаивал трезвый образ жизни. Противился постоянным мелким хищениям и часто из-за этого увольнялся с работы.

В 1995 г. после смерти троих родственников, последовавшей с интервалом в 40 дней, решил, что должен спасать души, и прямо с кладбища ушел в монастырь. Находился в Сергиевом Посаде в течение недели, хотел там остаться, но так как собирался жениться, ему отказали и посоветовали вернуться домой. Больной продолжал добиваться устройства в какой-нибудь монастырь, ездил в Ростов Великий, поступал в духовную семинарию. Не поступил, так как получил двойку по русскому языку. Религию сдал хорошо, но решил оставить увлечение церковью, так как «наследником церкви был уже двоюродный брат». После возвращения в Москву работал в Свято-Даниловом монастыре по наладке деревообрабатывающих станков. Через 4 мес. узнал, что станки ворованные, и оставил работу.