Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 34

• удлинение показателей двух скрининговых гемостазиологических тестов и более без

иммунологического подтверждения наличия антифосфолипидных антител в крови.

АФС отмечается при системной красной волчанке, хронических вирусных инфекциях,

лимфопролиферативных заболеваниях. Тромбирование микрососудов плаценты у

женщин, страдающих АФС, приводит к «привынному» невышашиванию беременности

(два случая и более спонтанного прерывания беременности или мертворождения).

В эту же седьмую группу тромбофилий включают множественные тромбозы и инфаркты

органов при затяжном бактериальном эндокардите, миокардиопатиях, ряде вирусно-

иммунных васкулитов (в том числе при тромботической тромбоцитопенической пурпуре).

К восьмой группе относятся паранеопластические тромбофилические синдромы при всех

формах опухолевых заболеваний.

В особую девятую группу включены медикаментозные и другие ятрогенные

тромбофилии, патогенез которых весьма неоднороден. В частности, сюда входят частые

тромбозы при лечении L-аспарагиназой, приеме эстрогенных противозачаточных

препаратов и полихимиотерапии, гепариновая тромбоцитопения с рикошетными

тромбозами, тромбозы сосудов печени при трансплантациях костного мозга и ряд других

форм.

К десятой группе относятся комбинированные формы тромбофилий, представленные

сочетанием двух вышеуказанных нарушений и более.

Заканчивая рассмотрение тромбофилий, следует особо подчеркнуть, что нельзя ставить

знак равенства между понятиями «гиперкоагуляционное» и «тромбофилическое»

состояние, поскольку многие виды тромбофилий (при дефиците фактора XII,

дисфибриногенемиях, антифосфолипидном синдроме и др.) протекают со снижением, а не

с повышением свертываемости крови. При ряде форм этой патологии параметры обычной

коагулограммы остаются в нормальных пределах. В силу этого распознавание различных

тромбофилий требует применения специальных методов исследования, выявляющих

типичные для каждой из этих форм нарушения гемостаза (увеличение концентрации

гемоглобина, фибриногена, растворимого фибрина, активности фактора VIII, количества

эритроцитов, тромбоцитов, изменение активированного тромбопластинового и

тромбинового времени, высокий уровень гомоцистеина, наличие волчаночного

антикоагулянта в плазме, мутаций Лейдена и др.). В целом четкое разграничение и

дифференциальная диагностика различных тромбофилий имеют исключительно большое

клиническое значение, поскольку позволяют проводить их эффективную профилактику и

терапию с полным излечением больных.

ГЛАВА 15 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

15.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В норме сердечно-сосудистая система функционирует как единое целое. Среди большого

многообразия причин, вызывающих нарушение нормального функционирования

сердечно-сосудистой системы можно выделить следующие группы факторов:

1) этиологические факторы, влияющие преимущественно на сосудистую стенку: а) изменяющие структуру сосудистой стенки;

б) вызывающие нарушение тонуса сосудов;

2) факторы, индуцирующие преимущественно патологию сердца:

а) причины, приводящие к воспалительным и дистрофическим процессам;

б) наследственные факторы и нарушения эмбрионального развития системы

кровообращения.

Итогом патогенного влияния этиологических факторов является развитие определенной

патологии сердца или сосудов (стенокардии, аритмий, атеросклероза и т.д.).

Прогрессирование имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы может приводить

к недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения - это

неспособность кровеносной системы обеспечивать адекватную перфузию органов и

тканей.

Однако при некоторых патологических состояниях, особенно острых, следует

дифференцировать следующие виды недостаточности кровообращения: сердечную,

сосудистую и сердечно-сосудистую (смешанную). При этом подходы! к лечению

сердечной или сосуди-

стой недостаточности могут не только отличаться, но и быть взаимоисключающими.

Различают компенсированную и декомпенсированную стадии недостаточности

кровообращения. Первая из них характеризуется тем, что количество крови, доставляемой

тканям, оказывается достаточным в покое и недостаточным для выполнения какой-либо

нагрузки. Декомпенсированная недостаточность кровообращения клинически проявляется

даже в покое. Кроме того, выделяют острую и хроническую недостаточность

кровообращения. Сосудистая недостаточность описана в разделе, посвященном патологии

сосудов (см. раздел 15.2.3).

Изменения структуры сосудистой стенки. В той или иной степени выраженности эти

изменения выявляются при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Они

включают поражение сосудов воспалительной этиологии (эндартерииты, флебиты и

другие васкулиты), патологические изменения, связанные с хроническими

метаболическими нарушениями (амилоидоз, гиалиноз, кальциноз), склеротические

поражения (атеросклероз) и др. Все эти нарушения усугубляют течение основного

заболевания (например, васкулит при ревмокардите) или сами являются причиной

поражения сердца (атеросклероз, вызывающий ишемическую болезнь сердца). Среди всех

поражений сосудистого русла наиболее часто встречается атеросклероз.

Тонус кровеносных сосудов. Чрезвычайно важное значение для приспособления

организма к меняющимся условиям внутренней и внешней среды играет тонус

кровеносных сосудов. Регуляция сосудистого тонуса осуществляется нервными,

гуморальными, а также местными механизмами и является предметом изучения

нормальной физиологии. Однако целесообразно осветить некоторые аспекты местной

ауторегуляции тонуса сосудов в связи с открытием ряда нейрогуморальных факторов, которые синтезируются сосудистой стенкой in situ (на месте). К таким биологически

активным веществам относится мощный вазоконстриктор - эндотелин-I (пептид из 21

аминокислоты). Он секретируется эндотелием артерий из высокомолекулярного биологически

неактивного предшественника биг-эндотелина-I (38 аминокислотных остатков) при участии

специфического фермента эндотелинконвертазы. Синтез эндотелина может ингибироваться

эндотелийрелаксирующим фактором (NO), простациклином, простагландином Е и предсердным

натрийуретическим фактором (ПНУФ). Другие соединения (ангиотензин-II, катехоламины, тромбин), на-

оборот, усиливают биосинтез этого пептида. Молекулярный механизм действия

эндотелина-I на гладкомышечные клетки артерий практически полностью идентичен

действию ангиотензина-II.

Важную роль в ауторегуляции сосудистого тонуса, особенно при его повышении, играют

простаноиды (производные арахидоновой кислоты) и прежде всего - тромбоксан А

(ТхА2). Он секретируется тромбоцитами при контакте их с сосудистой стенкой и

оказывает выраженное вазоконстрикторное действие. Выброс этого простаноида из

тромбоцитов происходит при их соприкосновении с поврежденной артериальной стенкой.

В этом случае функциональное предназначение ТхА2 сводится к возникновению

сосудистого спазма, усилению тромбообразования и остановке кровотечения.

Относительное увеличение его уровня по отношению к другому простаноиду -

простациклину, являющемуся функциональным антагонистом ТхА2, приводит к

формированию стойкого повышения артериального давления. Простациклин по своей

способности расширять артерии превосходит все известные эндогенные вазодилататоры.

Синтез простациклина происходит в клетках эндотелия и гладких мышцах сосудов. В