Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 68

результате нарушения возбудимости дыхательного центра на фоне гипоксии мозга,

ацидоза, токсических явлений. Глубокие шумные вдохи с участием основной и

вспомогательной дыхательной мускулатуры сменяются активным форсированным

выдохом.

Апнейстическое дыхание (рис. 16-5) характеризуется продолжительным вдохом и

изредка прерывающимся, форсированным коротким выдохом. Длительность вдохов

многократно превышает продолжительность выдохов. Развивается при поражении

пневмотаксического комплекса (передозировка барбитуратов, травмы головного мозга, инфаркт моста мозга). Такой вид дыхательных

Рис. 16-5. А -

эупноэ; Б - апнейстическое дыхание; В - гаспингдыхание

движений возникает в эксперименте после перерезки у животного обоих блуждащих

нервов и ствола на границе между верхней и средней третью моста. После подобной

перерезки устраняются тормозные влияния верхних отделов моста на нейроны,

отвечающие за вдох.

Гаспинг-дыхание (от англ. gasp - ловить воздух ртом, задыхаться) возникает в самой

терминальной фазе асфиксии (т.е. при глубокой гипоксии или гиперкапнии). Оно встречается у

недоношенных детей и при многих патологических состояниях (отравлениях, травмах, кровоизлияниях и тромбозах ствола головного мозга). Это единичные, редкие, убывающие по

силе вдохи с длительными (по 10-20 с) задержками дыхания на выдохе. В акте дыхания при

гаспинге участвуют не только диафрагма и дыхательные мышцы грудной клетки, но и мускулатура

шеи и рта. Источником импульсов при данном виде дыхательных движений являются клетки

каудальной части продолговатого мозга при прекращении функции вышележащих отделов мозга.

Различают еще диссоциированное дыхание - нарушение дыхания, при котором

наблюдаются парадоксальные движения диафрагмы, асимметрии движения левой и

правой половины грудной клетки. «Атаксическое» уродливое дыхание Грокко-Фругони

характеризуется диссоциацией дыхательных движений диафрагмы и межреберных мышц.

Это наблюдается при нарушениях мозгового кровообращения, опухолях мозга и других

тяжелых расстройствах нервной регуляции дыхания.

16.1.6. Недостаточность внешнего дыхания

Недостаточность внешнего дыхания - такое состояние внешнего дыхания, при

котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или это

достигается напряжением аппарата

внешнего дыхания, что сопровождается ограничением резервных возможностей

организма. Другими словами, это энергетическое голодание организма в результате

повреждений в аппарате внешнего дыхания. Недостаточность внешнего дыхания

достаточно часто обозначают термином «дыхательная недостаточность».

Основным критерием недостаточности внешнего дыхания является изменение газового

состава артериальной крови: гипоксемия, гиперкапния, реже гипокапния. Однако при

наличии компенсаторно возникшей одышки может быть нормальный газовый состав

артериальной крови. Выделяют также клинические критерии дыхательной

недостаточности: одышка (при нагрузке или даже в покое), цианоз и др. (см. раздел

16.1.7). Имеются функциональные критерии дыхательной недостаточности, например, при

рестриктивных нарушениях - снижение ДО и ЖЕЛ, при обструктивных нарушениях -

снижены динамические (скоростные) показатели - МВЛ, индекс Тиффно из-за

повышенного сопротивления дыхательных путей и др.

Классификации недостаточности внешнего дыхания

1. По локализации патологического процесса выделяют дыхательную недостаточность с

преобладанием легочных нарушений и дыхательную недостаточность с преобладанием

внелегочных нарушений.

К дыхательной недостаточности с преобладанием легочных нарушений могут привести:

• обструкция дыхательных путей;

• нарушение растяжимости легочной ткани;

• уменьшение объема легочной ткани;

• утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны;

• нарушение легочной перфузии.

К дыхательной недостаточности с преобладанием внелегочных нарушений приводят:

• нарушение нервно-мышечной передачи импульса;

• торакодиафрагмальные нарушения;

• нарушения системы кровообращения;

• анемии и др.

2. По этиологии дыхательныж расстройств выделяют следующие виды дыхательной

недостаточности:

• центрогенная (при нарушении функции дыхательного центра);

• нервно-мышечная (при нарушении функции нервномышечного аппарата дыхания);

• торакодиафрагмальная (при нарушении подвижности костномышечного каркаса

грудной клетки);

• бронхолегочная (при поражении бронхов и респираторных структур легких).

3. По типу нарушения механики дыхания выделяют:

• обструктивную дыхательную недостаточность;

• рестриктивную дыхательную недостаточность;

• смешанную дыхательную недостаточность.

4. По патогенезу выделяют следующие формы дыхательной недостаточности:

• гипоксемическая (паренхиматозная) - возникает на фоне паренхиматозных заболеваний

легких, ведущая роль в развитии этой формы дыхательной недостаточности принадлежит

нарушению перфузии легких и диффузии газов, поэтому в крови определяется

гипоксемия;

• гиперкапническая (вентиляционная) - развивается при первичном уменьшении

вентиляции (гиповентиляции), нарушаются оксигенация крови (гипоксемия) и выделение

углекислого газа (гиперкапния), при этом выраженность гиперкапнии пропорциональна

степени альвеолярной гиповентиляции;

• смешанная форма - развивается чаще всего при обострении хронических неспецифических

заболеваний легких с обструктивным синдромом, в крови регистрируются выраженные

гиперкапния и гипоксемия.

5. Недостаточность внешнего дыхания по темпам развития подразделяется на острую, подострую и хроническую.

Острая недостаточность внешнего дыхания развивается в течение минут, часов. Она

требует срочной диагностики и неотложной помощи. Основными ее симптомами

являются прогрессирующая одышка и цианоз. При этом цианоз наиболее выражен у

тучных людей. Напротив, у больных с анемией (содержание гемоглобина менее 50 г/л) острая дыхательная недостаточность характеризуется выраженной бледностью,

отсутствием цианоза. На определенном этапе развития острой дыхательной

недостаточности возможна гиперемия кожных покровов, обусловленная

вазодилататорным действием углекислоты. Примером острой недостаточности внешнего

дыхания может быть быстро развивающийся приступ удушья при бронхиальной астме,

сердечной астме, при острой пневмонии.

Острую дыхательную недостаточность подразделяют на три степени тяжести по

выраженности гипоксемии (по уровню раО2), так

как гипоксемия является более ранним признаком острой дыхательной недостаточности, чем гиперкапния (это связано с особенностями диффузии газов - см. раздел 16.1.2). В

норме раО2 равно 96-98 мм рт.ст.

При острой дыхательной недостаточности первой степени (умеренная) - раО2 превышает

70 мм рт.ст.; второй степени (средняя) - раО2 варьирует в пределах 70-50 мм рт.ст.; третьей

степени (тяжелая) - раО2 оказывается ниже 50 мм рт.ст. В то же время необходимо

учитывать, что хотя степень выраженности недостаточности внешнего дыхания

определяется гипоксемией, наличие гипервентиляции или гиповентиляции альвеол у

больного может вносить существенные коррективы в лечебную тактику. Например, при

тяжелой пневмонии возможна гипоксемия третьей степени. Если при этом раСО2 в

пределах нормы, показано лечение вдыханием чистого кислорода. При понижении раСО2

назначается газовая смесь кислорода и углекислого газа.