Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей - Липовецкий Борис - Страница 3

Основным субстратом для действия свободных радикалов являются микроорганизмы, мутировавшие клетки и липиды, в том числе ЛПНП и ЛПОНП.

При определенных условиях перекисное окисление может принять неконтролируемый характер и привести к образованию большого количества модифицированных ЛПНП (особенно если исходно было много нативных ЛПНП). Надо подчеркнуть, что чем выше уровень липидов крови, тем больше перекисных липидных соединений образуется и тем больше вероятность их инфильтрации в сосудистую стенку.

Продукты перекисного окисления липидов подавляют синтез простациклина в эндотелиальных клетках, а простациклин – это физиологический ингибитор тромбоксана и агрегации тромбоцитов (Дильман В. М., 1987). Поэтому в случае сдвига равновесия перекисное окисление – антиоксидантные реакции в сторону перекисного окисления (с избытком перекисных соединений) создается угроза усиленного тромбообразования и других вредных для организма последствий.

Касаясь биохимических сдвигов при атеросклерозе, нельзя не упомянуть об отрицательной роли повышенного содержания в плазме крови гомоцистеина (Ганелина И. Е., 2004; Жлоба А. А., Никитина В. В., 2004). Гомоцистеин – продукт метаболизма незаменимой аминокислоты – метионина. При генетических дефектах в ферментах, участвующих в обмене метионина, а также при недостатке витаминов группы В (В₆,В₉,В₁₂) гомоцистеин образуется в избыточных количествах. Гипергомоцистеинемия оказывает токсическое влияние на эндотелиальные клетки, усиливает процессы перекисного окисления и приводит к связыванию оксида азота, который продуцирует нормальный эндотелий, не позволяя проявиться его сосудорасширяющему действию и другим защитным эффектам. Под действием гомоцистеина окисление ЛПНП усиливается, образуется большое количество модифицированных липопротеидных частиц.

В регуляции равновесия между перекисным окислением и антиоксидантными процессами определенное участие принимает церулоплазмин (Шевченко О. П. [и др.], 2005). Этот содержащий медь белок может проявляться как прооксидативным, так и антиоксидативным эффектом, что определяется содержанием ионов меди в его молекулах. При достаточно высоком содержании меди в молекулах церулоплазмина он выступает как катализатор так называемого оксидативного стресса, что в конечном итоге способствует прогрессированию атеросклероза.

Измененные ЛПНП (модифицированные за счет перекисного окисления) легко проникают через эндотелий в интиму сосудов, но воспринимаются там уже как инородная субстанция, вызывающая клеточную реакцию с образованием бляшки.

Кроме того, модифицированные ЛПНП могут приобретать свойства аутоантигенов, придавая воспалительной реакции вокруг липидного ядра в интиме характер аутоиммунного процесса (Зубжицкий Ю. Н., Нагорнев В. А., 1972; Климов А. Н., Денисенко А. Д., 1986). Это еще один механизм, который поддерживает перманентность течения атеросклероза.

В свете изложенного тезис Н. Н. Аничкова о патогенезе атеросклероза сейчас надо формулировать точнее: «без модифицированных атерогенных липопротеидов нет атеросклероза».

В 1965 г. D. Fredrickson & R. Lees предложили различать 5 типов гиперлипидемии (ГЛП): I тип – гиперхиломикронемия – сравнительно редко встречающееся нарушение, при котором плазма крови имеет хилезный характер и напоминает сливки; IIa тип – ГЛП с большим содержанием ЛПНП и высокой гиперхолестеринемией (ГХС); IIb тип – смешанная ГЛП за счет как ГХС (много ЛПНП), так и гипертриглицеридемии (много ЛПОНП); III тип – редко встречающаяся ГЛП с очень высокими уровнями ХС, ТГ и особенных липопротеидов, которые обладают свойствами и ЛПНП, и ЛПОНП; IV тип – ГЛП с высоким содержанием ЛПОНП, при котором уровень триглицеридов (ТГ) превышает 3,0 ммоль/л; V тип – ГЛП, похожий на I тип, с высоким уровнем ХС и очень высокой концентрацией ТГ, что часто сопровождается нарушением толерантности к углеводам (этот тип, как I и III, встречается довольно редко).

Популяционные обследования населения 1970 – 1980-х гг. выявили еще один атерогенный тип нарушения липидного состава крови – дислипидемию (ДЛП), при которой нет ГЛП, но имеется снижение концентрации антиатерогенной фракции – ЛПВП, или по старой номенклатуре – гипоальфалипопротеидемия (Липовецкий Б. М., 2000).

Еще не так давно считалось, что атеросклероз главным образом развивается при IIa, IIb или III типах ГЛП. Сейчас есть основания полагать, что любой тип атерогенной ДЛП – сильный фактор риска атеросклероза. И хиломикроны, и ЛПОНП в кровяном русле расщепляются, образуя при этом так называемые промежуточные липидные соединения – ремнанты. В процессе этих преобразований продуцируются и ЛПНП – наиболее атерогенные частицы, легко подвергающиеся модификации и способные инфильтрироваться под интиму сосудов эластического типа.

Нельзя не упомянуть еще одну атерогенную фракцию липопротеидов — липопротеиды (а). Они содержат в своем составе не только ключевой белок ЛПНП – апоВ-100, но и особый протеин – апо(а), гомологичный плазминогену. Этот белок обладает прокоагулянтным эффектом и способен инициировать рост атеросклеротических бляшек (Loscalzo J. [et al.], 1990; Seed M. [et al.], 1990). Данный вид липопротеидов обнаруживается в плазме крови не у всех; у здоровых людей он может содержаться в плазме крови в очень небольших количествах (до 10 – 25 мг/дл). В случаях, когда содержание липопротеидов (а) превышает 30 мг/дл, особенно в сочетании с высоким уровнем ХС ЛПНП (более 175 мг/дл), можно с уверенностью предполагать прогрессирующий атеросклероз.

Приводим ориентиры нормального липидного состава крови, к которому надо стремиться при лечении больных атеросклерозом любой сосудистой локализации. Целевым уровнем общего ХС крови можно считать его содержание до 180 – 200 мг/дл (4,5 – 5,0 ммоль/л), ТГ – до 130 – 140 мг/дл (1,5 ммоль/л), ХС ЛПНП – до 90 – 100 мг/дл (2,5 ммоль/л), для ХС ЛПВП у мужчин этот уровень должен быть не ниже 42 мг/дл (1,07 ммоль/л), если общий ХС не превышает 220 мг/дл. У здоровых женщин содержание ХС ЛПВП выше, так что нижний предел нормы у женщин должен быть не менее 1,3 ммоль/л.

Предложен также расчет коэффициента атерогенности, который отражает соотношения между атерогенными и антиатерогенными фракциями ЛП. В России наибольшее распространение получил расчет холестеринового коэффициента атерогенности (КА) по А. Н. Климову (1987); КА указывает, как соотносятся атерогенные фракции плазмы крови (ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП + ХС ЛППП) с антиатерогенной фракцией (ХС ЛПВП). Этот коэффициент может быть представлен и рассчитан как дробь, при этом в числитель помещается разность между общим ХС и ХС ЛПВП, в знаменатель – значение ХС ЛПВП. При коэффициенте атерогенности до 3,0 – 3,5 ед. ситуация с липидным составом крови может оцениваться как удовлетворительная, хотя уровень ХС ЛПНП все же имеет самостоятельное значение. КА выше 3,5 ед. указывает на явно выраженный атерогенный сдвиг.

В отсутствие поражения органов-мишеней и других факторов риска (АГ, курение и пр.) возможен более мягкий подход к липидным ориентирам нормы. При наличии ИБС, цереброваскулярного заболевания и других сосудистых поражений, а также при сахарном диабете, АГ и некоторых других факторах риска или патологических состояниях подход к определению нормы липидных ориентиров должен быть более жестким.

Липидный обмен, как и многое другое в организме, генетически детерминирован. Успехи молекулярной генетики позволили идентифицировать целый ряд генов, контролирующих обмен ХС и других липидов. J. Goldstein и M. Brown (1975), D. Russel [et al.] (1983) в своих блестящих работах выяснили некоторые важные механизмы регуляции ХС-обмена. Из 19-й хромосомы был выделен ген, кодирующий синтез и функцию рецепторов ЛПНП. При семейной форме ГХС были выявлены различные варианты мутантных аллелей гена рецептора ЛПНП, нарушающие механизм захвата ЛПНП печеночными и другими соматическими клетками (Hobbs H. [et al.], 1990). Вследствие этих нарушений возникает ГХС и рано развивается атеросклероз.