Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей - Липовецкий Борис - Страница 6

Хорошо известны примеры синдрома стенокардии без атеросклероза коронарных артерий и без АГ. Это часть случаев вариантной стенокардии вазоспастического происхождения. Примерно треть случаев стенокардии вазоспастического генеза не связана ни с физической нагрузкой, ни с подъемом АД. Это вариантная стенокардия, которую описал М. Prinzmetal в 1959 г., обусловленная локальным спазмом одной из коронарных артерий. Такой спазм связывают с парадоксальной реакцией одного из сосудистых сегментов в ответ на повышение активности парасимпатикуса (Ганелина И. Е., 2004; Sakata K. [et al.], 1997). Провоцирующим фактором этого может быть хроническое психоэмоциональное напряжение или реакция на острую психическую травму. Если у человека, относящегося по классификации М. Фридмана и Р. Розенмана к типу А, наступает «нервный срыв», то его следствием в одном случае будет вазоспастическая стенокардия, в другом – язвенная болезнь, в третьем – бронхоспазм. Характер возникших нарушений определяют многие факторы, которые предшествовали конфликтной ситуации, – уровень АД, липидов крови, прокоагулянтный сдвиг, курение, пищевые привычки, аллергия и пр.

Типичным для стенокардии Принцметала, помимо ангинозных болей, считается транзиторный подъем сегмента ST в тех или иных отведениях ЭКГ. Доказательства возможности спазма коронарных артерий были представлены путем визуализации их транзиторного стеноза при селективной коронарной ангиографии (Dhurandhar R. [et al.], 1972).

Вместе с тем в дальнейшем была доказана возможность ангинозных эпизодов с транзиторным подъемом сегмента ST, спровоцированных физической нагрузкой (Генри Ф., 1988).

Видимо, особенности нейрогуморального прибора, регулирующего коронарное и церебральное кровообращение, находят отражение в разных клинических вариантах течения как ИБС, так и цереброваскулярного заболевания. Иначе говоря, атеросклероз коронарных и (или) церебральных артерий у каждого человека протекает по-своему. Все же можно дифференцировать наиболее типичные варианты течения.

Прежде всего надо выделить острые формы ИБС, к которым относится внезапная сердечная смерть, остро развившийся инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. Несколько особняком стоит такая форма ИБС, как нестабильная стенокардия, которая ближе к подострой форме ИБС. Наконец, самую многочисленную группу составляют хронические формы ИБС. Среди больных с хронической ИБС в свою очередь можно различать группы с разными вариантами течения. Это стабильная стенокардия – с привычными для больного короткими приступами болей при физическом напряжении (при ходьбе); безболевые формы ИБС, когда больной не жалуется на боли, но характеризует свои ощущения как дискомфорт в груди или как нехватку дыхания, из-за которой возникает слабость, невозможность идти дальше, настойчивое желание передохнуть. В ряде случаев больной вообще не воспринимает ишемических эпизодов, которые регистрируются на ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет у одного и того же больного фиксировать как болевые, так и безболевые эпизоды ишемии.

У некоторых больных ИБС проявляет себя различными видами аритмии (аритмическая форма ИБС): экстрасистолией, мерцательной аритмией, атрио-вентрикулярной блокадой с брадикардией, иногда с приступами потери сознания (по типу приступов Морганьи – Эдемс – Стокса). В ряде случаев на ЭКГ регистрируются блокада левой ножки пучка Гиса, нарушения процессов реполяризации миокарда при отсутствии четких жалоб больного. Кроме того, любая форма ИБС может осложниться сердечной недостаточностью с преимущественным застоем в малом круге кровообращения.

Из других проявлений осложненной ИБС можно назвать хроническую аневризму сердца, тромбоэмболии из полостей сердца в сосуды большого круга кровообращения. О мерцательной аритмии, хронической сердечной недостаточности уже говорилось.

Впервые разные варианты течения ИБС были четко выделены Т. С. Истамановой [и др.] (1977).

Прежде чем касаться особенностей течения отдельных вариантов ИБС, необходимо подчеркнуть, что явным проявлениям ИБС всегда предшествует латентная фаза — скрыто протекающая ИБС.

Плоские стабильные бляшки, мало меняющие диаметр сосуда, не провоцирующие сосудистого спазма, чаще всего не дают никакой клинической симптоматики. Их можно распознать прижизненно только при коронарной ангиографии или при ультрасовременных методах обследования при помощи внутрисосудистой допплерографии (метод, который уже начали использовать). Постепенное увеличение объема одной или нескольких бляшек в одной из коронарных ветвей вначале приводит к субклиническим проявлениям, которые могут быть выявлены в том случае, если применить специальные диагностические тесты. Если иметь в виду неинвазивные методы, то в первую очередь надо назвать пробы с нагрузкой на бегущей дорожке (тредмиле) или велоэргометрический тест с регистрацией ЭКГ и эхокардиограммы (стресс-тест). Реже используется сцинтиграфия сердца на гамма-камере с изотопом таллия или технеция в условиях физической нагрузки.

Насколько важно диагностировать скрытую ИБС? Прежде всего это необходимо делать при профессиональном отборе мужчин, которым предстоит работа в особо трудных условиях (это работа летчика, машиниста, судоводителя, военнослужащего воздушно-десантных войск и т. п.), или при отборе спортсменов для соревнований, а также для всех лиц, которые по долгу службы могут попадать в экстремальные ситуации.

Тестам на скрытую ИБС подлежат также лица с резко выраженными отдельными факторами риска (с дислипидемией, с сахарным диабетом, с АГ) или с комплексом умеренно выраженных факторов риска.

Проведенный анализ соотношений между частотой явных и скрытых форм ИБС (Липовецкий Б. М., 2001) в мужской популяции Санкт-Петербурга показал следующее. В возрасте 30 – 39 лет явная ИБС отмечена в 4,8 %, скрытая ее форма – в 1,2 %; в возрасте 40 – 49 лет эти соотношения составляли 8,6 и 5,4 % соответственно; у мужчин 50 – 59 лет – 15,4 и 13,7 %; в группе обследованных 60 – 69 лет – 17,9 и 15,4 %. О скрытых формах ИБС судили по результатам тредмил-теста у мужчин с отсутствием эпидемиологических признаков явной ИБС (по анкете ВОЗ на стенокардию и по данным ЭКГ, снятой в покое).

Чем старше популяция, тем чаще можно обнаружить не только явные, но и скрытые формы ИБС, при этом различия в частоте этих форм с возрастом становятся меньше.

Какие опасности связаны с латентно текущей ИБС? В определенный момент скрытая ИБС может осложниться внезапной сердечной смертью, острым коронарным синдромом, острым инфарктом миокарда со всеми вытекающими последствиями. Если человек считает себя здоровым, он и ведет себя соответственно, не подозревая об опасностях, которые могут его поджидать. Если же человек знает о грозящей ему опасности, он активнее будет бороться с такими факторами риска, как ДЛП и АГ, не будет стремиться к работе, сопряженной с большим психоэмоциональным или физическим напряжением, откажется от курения, от потребления крепких алкогольных напитков и т. д.

Остановимся на методах выявления скрытой ИБС более подробно. Методы выявления латентной ишемии миокарда. При субклинических проявлениях ИБС или в сомнительных случаях для выявления скрытой ишемии миокарда в настоящее время чаще всего используют метод суточного мониторирования ЭКГ (холтеровское мониторирование). Это самый доступный и безопасный метод обследования. На теле больного укрепляют электроды и подключают их к портативному устройству, записывающему ЭКГ на магнитную ленту. По истечении суток, во время которых обследуемый должен быть достаточно активен (рекомендуется включать в этот период наблюдения ходьбу, подъем по лестнице), проводится компьютерная обработка записи ЭКГ по разработанной программе. Это дает возможность выявить периоды с аритмией и с ишемической депрессией (реже – подъемом) сегмента ST на ЭКГ, которых на ЭКГ, снятой в покое, не было.