Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение) - Самсыгина Г. - Страница 9

Клиническая симптоматика зависит от диаметра свища. В связи с забросом пищи из пищевода в ДП появляется пароксизмальный кашель, одышка и цианоз в момент кормления ребенка, что обусловлено аспирацией пищевых масс. Вспомним, что кашель вообще не характерен для новорожденного ребенка и ребенка первых месяцев жизни. Малая изолированная трахеопищеводная фистула может быть бессимптомной, пока не разовьется рецидивирующая форма пневмонии. Диагноз устанавливается при бронхоскопическом исследовании.

Поддиафрагмальный абсцесс – это локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс чаще всего является осложнением острого нагноительного заболевания в брюшной полости (после операций по поводу острого аппендицита и перитонита).

При возникновении поддиафрагмального абсцесса появляются боли в правом подреберье. Боли могут усиливаться в момент дыхательных движений, особенно при форсированном дыхании. Нарастают признаки токсикоза. Температура носит гектический характер. Ухудшается аппетит. Живот участвует в дыхании. Пассаж кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту сохранен. Вследствие воспалительного процесса, расположенного рядом с плеврой и легкими, наблюдают ослабление дыхания в нижних отделах легких со стороны поддиафрагмального абсцесса, одышку и кашель, что иногда дает основание к ошибочной диагностике острой нижнедолевой пневмонии. Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота. С диагностической целью применяют рентгенологическое исследование. При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс производят не только рентгенографию, но и рентгеноскопию. Косвенными рентгенологическими признаками поддиафрагмального абсцесса являются высокое стояние диафрагмы и почти полное отсутствие дыхательных движений последней со стороны абсцесса. Одним из характерных признаков под-диафрагмального абсцесса является появление воздуха и уровня жидкости под диафрагмой.

Кроме одышки, сердцебиения и болей в предсердечной и загрудинной областях наиболее частой жалобой больных с патологией сердца является кашель, который чаще всего развивается как следствие нарушения кровообращения в легких. При сердечной патологии снижается сократительная способность сердечной мышцы, в результате повышается давление и происходит застой крови в малом круге кровообращения. Замедление кровообращения ведет к повышению венозного давления и кислородному голоданию тканей. Застаивающаяся кровь вызывает отек слизистой оболочки ДП, раздражение нервных окончаний в альвеолах, что приводит к активации кашлевого рефлекса. Патологический процесс может завершиться развитием отека легких той или иной степени.

Группа причинных факторов, обусловленных заболеваниями сердечно-сосудистой системы, включает такие состояния, как сердечная недостаточность, аневризма аорты, пороки сердца, перикардит, бактериальный подострый эндокардит. Об аневризме аорты мы уже писали в разделе 2.4.

Сердечная недостаточность (СН) – это сложный патофизиологический процесс, вызванный различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, приводящими к систолической и/или диастолической дисфункции миокарда желудочков. Причиной СН у детей могут являться практически все заболевания сердца. СН может носить первичный и вторичный характер. Первичная СН возникает на фоне первичного поражения миокарда при миокардитах и дилатационной кардиомиопатии. Вторичная миокардиальная недостаточность связана с поражением миокарда на фоне гипо- или гипертиреоза, диффузных заболеваний соединительной ткани. Перегрузка миокарда давлением крови, объемом крови или комбинированная (и давлением, и объемом) наиболее часто является результатом врожденных или приобретенных пороков сердца.

Перегрузка миокарда давлением крови возникает на фоне клапанных стенозов аорты или легочной артерии, стенозов митрального и трикуспидального клапанов, артериальной или легочной гипертензии. Перегрузка объемом крови связана с недостаточностью клапанов, наличием внутрисердечных шунтов. Комбинированная перегрузка связана со сложными врожденными пороками сердца. Нарушение диастолического наполнения желудочков в большинстве случаев обусловлено такими патологическими состояниями, как гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит [40].

Сердечный кашель – это медицинский термин, который определяет кашель, возникающий вследствие СН. Большинство специалистов пользуются этим понятием и считают его полноправным в медицинской практике.

Основной причиной возникновения сердечного кашля является отек легких, т. е. такое состояние, когда наблюдается застой крови в малом круге кровообращения. Именно поэтому сердечный кашель может возникнуть при таких пороках сердца, которые вызывают застойные явления в левых отделах сердца, и тогда из-за недостаточной работы левого желудочка сердца происходит переполнение легочной венозной системы кровью, набухает слизистая оболочка бронхов, раздражается кашлевой центр и появляется такой кашель, какой может возникать во всех случаях, когда имеется левожелудочковая недостаточность сердца.

Необходимо знать особенности и условия возникновения сердечного кашля:

при сердечном кашле в отличие от бронхиального не выделяется мокрота. Кашель сухой. Однако при затяжной и острой форме заболевания возможны кровянистые выделения. Дело в том, что суть сердечного заболевания заключается в неправильной работе левого желудочка сердца, из-за чего кровь из легких не откачивается в полном объеме и выходит с кашлем в виде кровянистой мокроты;

на ранних стадиях СН кашель появляется при повышенных физических нагрузках, а в дальнейшем – при малейшем физическом напряжении;

если больной засыпает в горизонтальном положении, то кашель мешает спать и несколько раз за ночь заставляет больного подниматься;

очень часто сердечный кашель сопровождается сильным сердцебиением;

при сердечном кашле у ребенка возникает одышка, и он постоянно чувствует острую нехватку воздуха. Дыхание может быть хриплым и прерывистым. Если на ранних стадиях болезни проблемы с дыханием возникают только в случае превышения физических нагрузок на организм, то в дальнейшем они проявляют себя все чаще – при длительных разговорах, при подъеме на лестницу и др.;

при сердечном кашле ребенок может чувствовать покалывание в области сердца.

При врожденных пороках сердца у детей сердечный кашель наблюдается при обогащении малого круга кровообращения. Это происходит за счет дополнительного сброса крови слева направо (синдром Эйзенменгера). К наиболее частым осложнениям пороков, сопровождающихся гиперволемией и легочной гипертензией, относятся повторные респираторные инфекции и пневмонии, ателектазы, хроническая бронхолегочная патология [83].

Кашель, наряду с затрудненным дыханием, нередко бывает главной жалобой больных, страдающих ревматическим митральным пороком, особенно митральным стенозом, сопровождающимся застоем крови в легочных венах. Кашель возникает главным образом при подъеме на лестницу или в гору и при физической деятельности больного. Обычно интенсивность кашля непосредственно зависит от степени физического усилия.

При значительном стенозе левого венозного устья страдает кровообращение в бронхиальных венах, расположенных в стенках бронхов малого и среднего калибра, отводящих в физиологических условиях кровь в легочные вены. Застой крови в этих бронхиальных венах, располагающихся в стенке бронхов, отражается на слизистой оболочке этих бронхов. К нарушению кровообращения в бронхиальных венах часто присоединяются вазомоторные изменения и инфекция. Впоследствии могут наступить отек слизистой оболочки бронхов и увеличение секреции. Таким образом, возникает рецидивирующее или хроническое поражение бронхов, обусловленное местным нарушением кровообращения в бронхиальной слизистой оболочке вследствие механического препятствия в митральном устье [27].