Демон полуденный. Анатомия депрессии - Соломон Эндрю - Страница 61

Депрессивные больные пожилого возраста хронически недополучают лечения, в большой степени потому, что мы как общество считаем, что старость повергает в депрессию. Допущение, что старикам естественно хандрить, мешает нам помогать им избавиться от этой хандры, отчего многие доживают свои дни в неоправданно мучительных эмоциональных страданиях. Еще в 1910 году Эмиль Крепелин^[43], отец современной психиатрии, называл депрессию у стариков «инволюционной меланхолией». С тех пор традиционные здравоохранительные структуры пришли в упадок, и старики лишены чувства собственной значимости, что привело к еще худшему положению дел. У живущих в домах престарелых более чем вдвое выше вероятность быть депрессивными, чем у остающихся в мире: есть сведения, что треть живущих в государственных или частных заведениях серьезно депрессивны. Поражает то, с какой эффективностью плацебо действует на стариков. Это заставляет предполагать, что эти люди извлекают какую-то пользу из самих обстоятельств, окружающих прием плацебо, кроме обычно психосоматической пользы, когда человек верит, что получает лекарство. Беседы с пациентами, входящие в план исследования, тщательное соблюдение режима и апелляция к разуму приносят значительный эффект. Старики чувствуют себя лучше, когда им уделяют больше внимания. Насколько же, должно быть, одиноко им в нашем обществе, если им помогает такая малость!

Но хотя социальные факторы, ведущие к депрессии среди престарелых, могущественны, похоже, что на состояние души влияют и органические сдвиги. У них ниже общий уровень всех нейромедиаторов. Уровень серотонина у людей за восемьдесят вполовину меньше того, что у них же от 60 до 70 лет. Впрочем, организм в этом возрасте переживает много сдвигов в обмене веществ и обширную химическую перестройку, и потому сниженный уровень серотонина не имеет (насколько мы знаем) того же немедленного эффекта, как если бы он был вдруг снижен вполовину у молодого человека. Степень возрастных изменений пластичности и функции мозга отражается в том, что антидепрессанты начинают работать у стариков гораздо медленнее. Те же SSRI, которые у человека среднего возраста проявляются уже на третьей неделе, у пожилого могут потребовать двенадцать и более. Уровень успеха в лечении, однако, с возрастом не меняется, на медикаменты реагирует тот же процент больных.

Пожилым часто показана электрошоковая терапия — по трем причинам. Первая в том, что, в отличие от медикаментов, она работает быстро; позволять человеку сползать в депрессию все глубже в ожидании, пока лекарства начнут снимать его отчаяние, неконструктивно. Далее, ЭШТ не вступает во взаимодействие с лекарствами, которые человек может принимать по другим поводам; в случае антидепрессантов это часто сокращает их выбор. Наконец, у пожилых людей нередко случаются сбои памяти и они могут забывать принимать лекарства или принимать их слишком много, забывая, что уже сделали это. В этом отношении ЭШТ контролировать гораздо легче. Краткосрочная госпитализация часто бывает наилучшим средством для престарелых в глубокой депрессии.

В этой демографической группе депрессию заметить трудно. Вопросы либидо, столь важные в депрессии у молодых, у престарелых такой роли уже не играют. Чувство вины у них возникает реже, чем у молодых людей. Пожилые депрессивные склонны не к сонливости, а к бессоннице и часто лежат ночами в тисках паранойи. У них дико, до катастрофичности, преувеличенная реакция на мелкие события. Они мнительны и много жалуются на всяческие необычные боли, колики, неудобства в окружении: это кресло уже неуютно; в ванной упал напор воды; болит рука, когда я поднимаю чашку с чаем; у меня в комнате слишком яркое освещение; у меня в комнате слишком тусклое освещение — и так далее, ad infinitum^[44]. У них развиваются раздражительность и ворчливость, они часто проявляют грубость или эмоциональное безразличие к окружающим, а временами и «эмоциональную неустойчивость». Эти симптомы чаще всего подвластны действию SSRI. Депрессия у стариков часто бывает либо непосредственным следствием органических сдвигов в системах организма (в том числе ухудшенного кровоснабжения мозга), либо результатом боли и унижения от телесного увядания. Старческое слабоумие и маразм часто сопровождаются депрессией, но это не одно и то же, пусть и происходит одновременно. При слабоумии способность автоматического функционирования разума снижается: базовая память, особенно о недавних событиях, ослаблена. У депрессивных же пациентов блокируются процессы, требующие психологического напряжения: сложные и давние воспоминания становятся недоступны, обработка новой информации затруднена. Но большинству престарелых эти различия неведомы, и они считают симптомы депрессии просто свойствами возраста и ослабления ума, почему и упускают необходимость предпринять элементарные шаги для облегчения своего положения.

Одна моя двоюродная прабабушка упала в своей квартире и сломала ногу, когда ей было под сто. Нога срослась, и она вернулась из больницы с целым штатом сиделок. Поначалу ей, ясное дело, было трудно ходить, и упражнения, назначенные физиотерапевтом, она делала с большим трудом. Через месяц нога прекрасно зажила, но она по-прежнему боялась ходить и не хотела двигаться. Она привыкла, что ей к постели подают горшок со стульчаком, и отказывалась пройти пять метров до туалета. Она всю жизнь гордилась своей внешностью, а теперь это вдруг ушло; она перестала ходить даже к парикмахеру, которого посещала дважды в неделю на протяжении чуть ли не века. Собственно, она вообще отказалась выходить и все откладывала визит к педикюрше, хотя ее явно мучил вросший ноготь. Так в замкнутом пространстве квартиры шли недели. Ее сон стал нерегулярен и беспокоен. Она отказывалась разговаривать с моими двоюродными братьями, когда те ей звонили. Раньше она была очень щепетильна в своих личных делах и несколько скрытна в деталях; теперь она просила меня открывать и оплачивать ее счета — она стала в них путаться. Она не могла собрать простую информацию — по восемь раз переспрашивала меня о моих планах на выходные, и это снижение когнитивной функции выглядело почти как старческий маразм. Она стала повторяться и, хотя не тосковала, в целом сильно сдала. Ее лечащий терапевт твердил, что она просто переживает посттравматический стресс, но я-то видел, что она готовится умереть, и считал это неадекватной реакцией на сломанную ногу независимо от возраста.

Наконец я упросил своего психофармакотерпевта прийти к ней и поговорить; он тут же распознал глубокую старческую депрессию и посадил бабушку на целексу. Через три недели у нас была назначена педикюрша. Я давил на бабушку, что надо выйти, отчасти из-за ситуации с ногтем, но, самое главное, потому что считал, что ей пора рискнуть снова увидеть мир. Когда я все-таки заставил ее выйти, она смотрела на меня с тоской и явно находила все это невыносимым. Она была сбита с толку и пребывала в откровенном ужасе. Еще через две недели был назначен визит к врачу, лечившему перелом. Я прибыл к ней на квартиру и застал ее причесанной, с подкрашенными губами и одетой в нарядное платье с перламутровой брошью, в котором она щеголяла в свои счастливые денечки. Без всяких жалоб она спустилась по лестнице. Выход явно был для нее стрессом, в ожидании врача она была капризна и слегка подозрительна, но, когда пришел хирург, она стала с ним мила и весьма разговорчива. После осмотра мы с медсестрой докатили ее на коляске до входной двери. Она была счастлива узнать, что нога совершенно зажила, и безмерно всех благодарила. Я нарадоваться не мог на все эти признаки возрождения, но к тому, что она сказала, когда мы вышли на улицу, готов не был: «Милый, зайдем куда-нибудь пообедать»! И мы пошли в наш излюбленный ресторан, и с моей помощью она прошла некоторое расстояние, и рассказывала побасенки и смеялась, и поворчала, что поданный ей кофе недостаточно горяч, и отослала его обратно, и снова была жива. Не стану врать, будто она вернулась к старым привычкам и начала регулярно обедать в ресторане, но с тех пор раз в несколько недель выходить соглашалась, и способность связно мыслить и чувство юмора постепенно к ней вернулись. Спустя полгода у нее случилось, как потом выяснилось, неопасное внутреннее кровотечение, и она три дня провела в больнице. Я за нее опасался, но, к моей радости, ее душевное состояние оказалось достаточно устойчивым, и она справилась с ситуацией без паники и замешательства. Через неделю после ее возвращения я навестил ее и проверил, достаточный ли у нее запас лекарств. Я заметил, что бутылочка с целексой наполнена так же, как и при прошлой проверке.