Чему не учат докторов: врачебные хитрости - Соколов Андрей - Страница 12

Понимаем и начинаем копать и анализировать заново. Ибо прошло два дня, что-то изменилось, нужно опять «плясать от печки». То есть от понимания патогенеза, от понимания процессов, которые происходят в организме и являются причиной жалоб и симптомов уже на этот, отстоящий на несколько дней, момент.

В данной книге у нас нет задачи подробно разбирать патогенез, симптоматику или дифференциальную диагностику отдельных заболеваний или состояний. Наша задача — увидеть, что не все и не всегда является тем, чем кажется на первый взгляд, что за самым простым и очевидным может оказаться что-то прямо противоположное, и задача врача — научиться это «что-то» видеть, научиться подозревать, искать, находить.

А вот пример еще одной распространенной ошибки, когда педиатр пытается подогнать пациента под диагноз, а не искать причину — аллергия на молоко. Очень часто грудным детям ставят такой диагноз.

Конечно, грамотный врач заметит здесь, что диагноза «аллергия на молоко» не существует. И будет прав. Вот только педиатры такой диагноз ставят, после чего отлучают ребенка от груди и переводят на соевые смеси.

А самое интересное в том, что аллергия на белок молока встречается крайне редко. По мнению некоторых немецких специалистов, не чаще, чем в двух процентах от всех аллергий у детей до года.

И тут нас поджидает новая цифра. А сколько у детей с высыпаниями аллергий? И оказывается, что, уже по отечественным данным, из всех состояний, сопровождаемых кожными высыпаниями, аллергий не более пятнадцати процентов. А все остальное не аллергии. То есть процент детей с аллергией на молоко ничтожно мал по сравнению с процентом детей, переведенных с грудного вскармливания на соевые смеси. Детей с аллергией на молоко менее трех десятых процента от всех детей с высыпаниями. Но и этих детей, и остальных начинают лечить от аллергии. В восьмидесяти пяти процентах случаев лечить не от того, чем болен ребенок.

Если вместо перелома руки лечить у больного несуществующий насморк, то вряд ли пациент это будет терпеть и несколько минут. Но в случае аллергии подобное «лечение» длится годами,

А все почему? Потому что лень проанализировать, лень прочитать книгу, услышать цифры на лекции, лень интересоваться и думать. И опять пациенту ставится тот диагноз, который проще. В книге описано, симптомы похожи, решено — аллергия.

После появления модного диагноза «дисбактериоз» мода на диагноз «аллергия на молоко» несколько уменьшилась. И хотя дисбактериоз тоже не диагноз, при нем, как и при аллергии на молоко, тоже могут быть изменения стула, сыпь, и хотя дисбактериоз также нуждается в коррекции, как и аллергия влечении, проблема постановки «удобного, модного» диагноза и назначение стандартного лечения — практика гораздо более широкая, чем выяснение истинных причин изменений в характере стула или причин, повлекших изменения на коже.

Что же делать?

Разбираться с тем, что же такое этот «модный» диагноз, ибо их будет еще много на врачебном веку. А главное «плясать» не от описания симптомов в книжке, а от попытки понять, что в данный момент происходит в организме. И может ли это «что-то» вызвать наблюдаемые симптомы и жалобы.

Поговорим, раз уж начали, о дисбактериозе, помня, что перед нами не стоит задача досконально изучить это заболевание. Наша задача — научиться находить ошибки в своих рассуждениях, научиться хватать себя за руку, когда она тянется написать «удобный» диагноз.

Представьте себе, что к вам приходит пациент с анализом мочи, в котором есть некоторые изменения, но они более-менее в границах нормы, а если и выходят за границы, то существуют изолированно, без сопутствующей симптоматики. Например, обнаружены бактерии или слизь. Особенно у девочки. Или ацетон, но у ребенка после температуры.

Вы побежите лечить цистит, пиелонефрит, уретрит, сахарный диабет? Нет, конечно. Вы прекрасно знаете, что нужно анализ пересдать, что слизь и бактерии могут быть результатом плохо вымытой баночки или плохо подмытого ребенка. Вы знаете, что после высокой температуры в анализе мочи в норме бывает ацетон.

Но если к вам придет ребенок с анализом на дисбактериоз, пусть даже и без клинических симптомов, жалоб, вы начнете его усиленно лечить? А может, все-таки пересдать? А может быть, если, например, есть жалобы, не пытаться их «притянуть за уши к анализу», а поискать настоящую причину?

Есть такой анекдот. Пусть это будет лирическим отступлением от многословной медицинской темы.

Ползает под фонарем в луже пьяный мужик. К нему подходит полисмен и спрашивает:

— Ты что здесь делаешь?

— Ключи ищу

— А где ты их обронил?

— Да вон там.

Пьяница машет рукой в сторону канавы.

— А что же ты их здесь ищешь? — удивляется полисмен.

— А здесь светлее.

Для педиатра «фонарем» является бланк анализа: «Вот же изменения». И дальше не нужно думать — знай назначай пробиотики. Может быть, не стоит искать, как алкоголику из анекдота, «где светлее», а искать там, где потерял?

А ведь существует довольно большое количество изменений, которые совершенно истребуют никакой коррекции, не говоря уже об изменениях, которые вызваны иными причинами. Дело в том, что дисбактериоз — это, как правило, вторичное состояние. То есть не дисбактериоз является причиной запоров, а запор — причина дисбактериоза. Но проще назначить лечение того, что «под фонарем», чем рыскать в поисках настоящей причины «в темной канаве».

Вы, конечно, знаете, что даже анализ крови изменяется в течение дня. Состояние микрофлоры кишечника также весьма вариабельно. На показатели анализа могут влиять прорезывание зубов, ОРЗ, введение новых продуктов питания. Как правило, дисбактериоз, возникающий в этом случае, корректируется организмом самостоятельно. Исчезает без следа и лечения, как синяк, с течением времени.

И у детей, И у взрослых встречаются компенсированные формы дисбактериоза кишечника, когда возможностей организма хватает, чтобы дисфункция не развилась. Есть ситуации, когда в кишечнике присутствует условно-патогенная флора в большом количестве, но при этом опять же жалоб нет. Это может быть связано с низкой протеолитической активностью ферментов этой флоры или, иначе говоря, низкой патогенностью (болезнетворностью). в этих случаях можно оставить эту слабо патогенную флору в покое.

Существуют вторичные дисбактериозы кишечника, возникающие на фоне других заболеваний, сопутствующие им и проходящие практически самостоятельно при излечении от основного заболевания. Такими заболеваниями являются глистные и паразитарные инвазии, хронические инфекционные заболевания, эндокринные заболевания. Обычно дисбактериоз в этих случаях отягощает течение основного заболевания, но лечить нужно прежде всего главную причину, ограничившись минимальной микробиологической коррекцией нарушений состава микрофлоры кишечника.

Таким образом, при решении вопроса о необходимости коррекции дисбактериоза врач должен прежде всего ориентироваться на состояние пациента. Если дисбактериоз кишечника не сопровождается стойкими проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта, кожными реакциями (дерматит) и др., то можно избрать выжидательную тактику и коррекции не проводить.

Также не требуют микробиологической коррекции следующие отклонения в составе кишечной микрофлоры:

♦ Увеличение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (более 300–400 млн/г);

♦ Увеличение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью (более десяти процентов), если нет жалоб;

♦ Увеличение количества энтерококков (более двадцати пяти процентов), если нет жалоб;

♦ присутствие негемолизирующих кокков (эпидермальный или сапрофитный стафилококк, стрептококки) до двадцати пяти процентов, если нет жалоб;

♦ наличие условно-патогенных микробов (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих десяти процентов, если нет жалоб (это могут быть транзиторные бактерии);