Чему не учат докторов: врачебные хитрости - Соколов Андрей - Страница 29

Но ни доктор, ни пациент этого не видят. По причинам, которые были описаны ближе к началу книги, им выгодно не видеть, им выгоден диагноз «аллергия».

Но мы сейчас говорим о подтверждении диагноза. Есть подтверждение? Нет. А что решили доктор и пациент? Кстати, подобные ситуации возникают иногда и при УЗИ-исследовании, когда возникает «удобный» диагноз, и при посеве, особенно из носа и глотки, в котором всегда есть чему вырасти, и врач легко «притягивает за уши» к результату посева любые симптомы, подгоняя пациента под диагноз и заканчивая все назначением антибиотиков, которые в данном случае, чаще всего, вовсе не нужны.

Ну и что же у нас остается в сухом остатке от подтверждения диагноза?

Лишь голова доктора, которая в курсе не только патологических процессов, того, какие симптомы эти процессы вызывают, но и того, что происходит в лаборатории, чему и насколько можно доверять.

Раз уж мы обмолвились об антигенах и антителах, то давайте поговорим о них в том контексте, в котором написана эта книга. Что происходит, когда мы учимся в институте, и потом продолжается в больнице или кабинете? Мы изучаем заболевание, и одним из пунктов этого изучения является диагностика. И в этом пункте написано; «Для подтверждения диагноза необходимо выполнить следующие исследования: посев, ИФА, РСК, ПЦР и т. д.»

И мы приходим на работу именно с этими понятиями: есть болезнь — есть набор подтверждающих анализов. Мы редко задумываемся, а что же эти анализы подтверждают на самом деле. О чем они в действительности говорят? Мы ихтак и именуем — анализ на гепатит, анализ на корь, анализ на сифилис.

И когда к нам приходит ответ из лаборатории «+», «положительно», «обнаружено», то мы радостно ставим окончательный диагноз и сообщаем пациенту; «Вот плюсик — надо лечить».

А между тем все не так уж просто. По сути, мы имеем дело с маркерами всего двух состояний — с маркером причины и с маркером реакции организма.

Давайте отвлечемся ненадолго от анализов и посмотрим несколько шире.

Повышение температуры — это маркер чего? Маркер инфекции, маркер воспаления, маркер реакции иммунитета? А ведь все просто. Повышение температуры — это маркер реакции организма. На что, почему — это уже второй вопрос. И задача врача в том и состоит — определить, на что, на какую причину отреагировал организм повышением температуры. То ли на прорезывание зубов, то ли на перегрев, то ли на инфекцию (а на какую?), толи на аутоиммунный процесс (на какой?) и т. д.

То же самое происходит в лаборатории — почти все анализы можно распределить на две группы — на анализы, показывающие реакцию организма, — анализ крови, анализы на определе״ ние уровня антител, анализ на скрытую кровь и т. д. И на анализы, маркеры причины — посевы, ПЦР и иная ДНК-диагностика, микроскопия (в ряде случаев) и т. д.

Иногда, конечно, как, например, в результате гинекологического анализа мазка на флору, при микроскопии можно увидеть и реакцию организма — лейкоцитоз, и причину (возможную) — ключевые клетки.

Важно понимать, что, обнаружив маркер причины, мы обнаруживаем не более чем маркер возможной причины. Ведь мы могли забыть сделать другой анализ. Например, при длительном кашле в обычном анализе мокроты на посев мы никогда не найдем ни микоплазму пневмония, ни легочные формы хламидий, ни иных инфекционных агентов, которые могут вызвать длительный кашель. А ведь у этого симптома могут быть и не инфекционные причины.

Итак, обнаружение маркера причины, например, в ПЦР-анализе, в анализе на антигены — еще не основание для постановки диагноза.

А что значит в этом случае обнаружение маркера реакции, например, С-реактивного белка, ЦИК, положительного титра антител и т. п.? Да почти ничего. Мы обнаружили лишь, что реакция есть. Причина этой реакции для нас пока не ясна, нам ее еще предстоит выяснить. И в большинстве случаев нам придется выяснять это с помощью книг и на основании наших логических рассуждений.

С маркерами реакции все и проще и сложнее одновременно. Если есть маркер реакции, то реакция точно есть. Вопрос — на что. Это как с температурой — температура есть, реакция есть. Осталось лишь понять, какой причиной вызвана эта реакция. Аутовоспалением, бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией или иными причинами.

В случае обнаружения антител, кажется, все проще, т. к. антитела мы проверяем к конкретному антигену. Например, к конкретной бактерии или вирусу. Но это только кажется.

Проблема в том, что организм по-разному реагирует на разные инфекции. В случае с классическими инфекциями реакция выражена достаточно ярко как в плане температуры, других симптомов, так и антител. И ведут себя в этом случае антитела «классически». Сначала нарастают антитела класса М, потом, через пару недель, они снижаются, и нарастают антитела класса G, которые остаются уже на многие месяцы или годы, в зависимости от агента. То есть организм даже в этом случае реагирует по разному.

При «менее классических» инфекциях — хронических вирусных заболеваниях, оппортунистических инфекциях и т, п. — реакция организма также отличается. Смена М на G происходит несколько иначе. По-разному, конечно, в каждом конкретном случае, но уже не столь классически.

И это может затруднять постановку диагноза, определение стадии процесса, путать врача, а иногда и приводить к неверной трактовке. Ведь часто клиническая картина смазана, и доктор радуется случайной находке в анализе. Но может статься, что то, что он нашел, не участвует в образовании патологической симптоматики и вообще не мешает жить. Ведь при ряде заболеваний, например при ветрянке, краснухе, антитела класса G остаются на всю жизнь. Но если доктор находит антитела класса G к хламидиям, ЦМВ, ΒΠΓ, οн часто начинает лечить пациента. И вовсе не всегда это ошибка. Однако важно, чтобы доктор понимал, что ошибка возможна, что не всегда наличие антител класса G указывает на наличие в организме антигена, агента, на который выработалась эта ответная реакция организма. Или на его активность, опасность для организма. Возможно, агента уже и нет, а может быть, он еще есть. Отчасти об этом можно судить по титрам антител, а точнее по изменению титра со временем. И это в любом случае будет «сообщение» о реакции на агент, а не обнаружение агента, причины.

Вспомните… есть люди, которые реагируют на критику очень болезненно, а есть такие, что «с гуся вода». Так и с организмом, с иммунным ответом. При неких общих принципах индивидуальные различия тоже есть.

И тут невозможно обойтись без углубленного изучения каждой инфекции и способов ее диагностики. Причем углубляться необходимо довольно сильно, ибо диагностика антител на тест-системе одного производителя может очень сильно отличаться от диагностики на тест-системе другого производителя. И по точности, и по специфичности, и по нормам.

Чтобы в этом разобраться, необходимо не только читать статьи про заболевание, но и выяснять у врача-лаборанта особенности тест-системы. Заодно поймете — разбирается ли врач-лаборант в своем предмете.

Давайте теперь вспомним про аллергию. Диагностика аллергенов — это определение маркера болезни или это поиск реакции на маркер? Конечно, определение аллергена — это всего лишь определение: есть ли у организма неадекватная реакция, повышенное образование антител на какое-либо вещество, аллерген.

А если это скарификационная проба, то мы заносим микродозу аллергена в ранку и смотрим, есть ли реакция организма — покраснение, то есть вьщеление медиаторов воспаления. Именно поэтому этот тест опасен — пациенту, у которого мы подозреваем аллергию, мы насильно добавляем этот аллерген. И именно поэтому тест неточен — реакция воспаления, вызванная медиаторами, очень неспецифична.

А вот когда мы исследуем кровь пациента на аллергены, мы ищем специфический ответ в виде иммуноглобулинов класса Е, в виде антител, в виде реакции на причину. Но это все равно всего лишь ответ. Сам аллерген мы обнаружить не можем.