Чему не учат докторов: врачебные хитрости - Соколов Андрей - Страница 32

Но если это вирус, а мы назначим антибиотик, то мы не только не ускорим выздоровление, не только увеличим лекарственную нагрузку, не только дадим лишнее лекарство, но и поставим пациента, и не только его, перед риском последующей резиетентности бактерий к этому антибиотику.

Посмотрите. Мы еще толком не начали разбирать заболевание, а уже оказались перед весьма сложным выбором. И это в случае такой банальной и распространенной болезни, как простуда. И, кстати, хорошо, если заболевание вызвано риносинцитиальным вирусом или аденовирусом, а если это продром кори? А если этот продром у взрослого? А если корь будет протекать атипично? А в этом случае возможен, между прочим, летальный исход. Не правда ли, простое и понятное заболевание — простуда?

А кроме кори? Есть ли заболевания, которые начинаются с насморка, кашля и температуры? А давайте вы откроете руководство по дифференциальной диагностике и попробуете сами себе ответить на этот вопрос…

А кроме вирусов и бактерий… Есть ли состояния, сопровождающиеся кашлем, насморком, гипертермией? Одно из таких состояний мы рассматривали в этой книге. Помните?

Вот так простейшая болезнь превращается в сложную загадку с большой вариабельностью подходов.

И мы не будем на этих страницах решать, как нам поступить, что случилось с нашим виртуальным пациентом и как его лечить. Каждый больной индивидуален, и обдумывать его нужно каждый раз конкретно и максимально индивидуально. Иначе мы просто сменим один автоматизм на другой. То есть одни ошибки на другие.

Предположим, что мы определились с агентом. Решили, что это типичный для простуды вирус. Упростилась ли наша ситуация?

Если честно, не очень. Теперь мы будем двигаться вперед, при этом постоянно помня о том, что могли совершить ошибку выбора, помня обо всех дорожках, состояниях, заболеваниях, которые временно исключили. Но не только память об иных заболеваниях будет «осложнять нам жизнь». Впереди, на выбранной нами дорожке, тоже не все так уж ясно.

У пациента температура, насморк и кашель. Что это? Надо ли нам воздействовать медикаментозно на эту симптоматику? Являются ли температура, насморк и кашель чем-то, что вредит организму? Или это его защитная реакция? Если вирус — это агент, то гипертермия, ринит и кашель — реакция на агент. Стоит ли уменьшать эту реакцию? Поможет ли это выздоровлению? Если температура 38, а самочувствие больного нормальное — стоит ли ее сбивать? А если температура 40?

Возвращаемся «к печке». Что происходит с организмом, если температура 38? В организме идет борьба, активное уничтожение вируса, активная продукция защитных молекул. Жарко на этом «поле боя».

Если мы сейчас вмешаемся жаропонижающим средством, «успокаивая» воспалительные процессы, не обманем ли мы иммунную систему, которая решит, что «дело сделано» и можно отдохнуть? А вирусы тем временем займут новые позиции. А может, и бактерии подтянутся…

А если температура 40? Бой очень жаркий. Есть ли разница с предыдущим случаем? Ведь, как вы понимаете, в этом случае наш пациент уже точно не бегает бодрячком. Вероятно, он лежит пластом, а может быть, у него даже немного спутанное со״ знание. Почему? Бой слишком жарок, и его жар начал опалять командный центр — мозг. Нужно отвести командование немного подальше от поля боя, иначе могут возникнуть осложнения уже от гипертермии.

А что делать с насморком? Если из носа непрерывно течет, и это очень огорчает пациента? Ведь есть у нас в арсенале капли, позволяющие значительно снизить интенсивность насморка. Может, применим?

А зачем нужен насморк? Чтобы выводить из организма вирус, продукты метаболизма, разрушенные клетки и их содержимое. Полезен ли пациенту в этом случае насморк? Конечно, полезен.

А если мы назначим лекарства, уменьшающие интенсивность насморка, мы поможем пациенту или навредим? Сиюминутно, возможно, и поможем. И пациент будет благодарен. А на самом деле, что мы сделаем? Конечно, навредим. И не только лечение будет длительнее, но и вероятность осложнений увеличится, А если нос заложен? И не дышит, и соплей нет. В чем будет заключаться наша задача? Разумеется, нужно помочь организму начать выводить продукты метаболизма и вирус. И мы можем это сделать.

Для этого нам нужно понять, что происходит внутри. До какой степени мы можем уменьшить воспаление, какими лекарствами сделать отделяемое менее вязким.

И важно не только подобрать препарат, но и определиться с его применением. Когда можно прекратить прием, какие дозировки нужны. Ведь если мы передозируем, то реакция может быть прямо противоположная — застой увеличится. И как объяснить все это пациенту, чтобы он смог понять и вовремя прекратить терапию, предоставив организму дальше справляться самому?

С кашлем, в принципе, ситуация аналогичная. Если есть мокрота, то организм эффективно выводит из себя результат битвы с вирусом. Если же кашель сухой, то организму нужно помочь с продукцией мокроты.

Конечно, если мы имеем дело с ОРЗ. Ибо в случае некоторых других болезней, например коклюша, сухой кашель остается у пациента уже после того, как организм справился с агентом, и тогда пациенту нужно помочь, «успокоив» его кашлевой рефлекс. Точно так же как мы успокаиваем процесс в деснах при прорезывании зубов или используем рукавички для предупреждения расчесывания у грудничков.

Давайте посмотрим. А что же мы только что делали? Мы лечили простуду, убивали вирус? Нет. Мы влияли на реакцию организма. А часто ли на практике происходит подобное, когда мы не можем влиять на причину, а влияем на реакцию организма? Очень часто. И не всегда оправданно. На то, чтобы сломать руку, нужны секунды. На то, чтобы перелом сросся, — недели и месяцы. Лечит ли гипс перелом? Нет, конечно. Он лишь не позволяет костям сместиться относительно друг друга. Это как когда нужно что-то приклеить. Вы прижимаете. Но склеивает не ваше действие, не нажатие, а клей. Так и здесь, не гипс лечит перелом, а сам организм. И не за секунду, а за много дней.

«Ломать — не строить» — это целиком относится к медицине: «заболеть — не выздоравливать». Заболеть можно за мгновение, выздоравливать придется гораздо дольше. И, к сожалению, не всегда успешно.

Какой же вывод мы можем сделать из этого сравнения? Когда мы не можем влиять непосредственно на агент болезни, ускорить выздоровление мы не можем.

К счастью, в нашем арсенале есть антимикотики, антибактериальные средства, которые могут влиять непосредственно на причину заболевания, на инфекционный агент. Тем не менее в большинстве случаев единственное, что мы можем, — это облегчить больному состояние, улучшить его качество жизни на время болезни, незначительно помочь организму выздоравливать, предупреждать чрезмерные реакции, способные нанести повреждения самому же организму (подобно тому как родители надевают на кисти новорожденных варежки, чтобы ребенок сам себя не царапал).

Вернемся к пациенту с простудой. Прошло несколько дней. Мы пытались ему помочь, облегчить жизнь, при этом не помешав организму бороться с болезнью.

Если мы «переусердствовали» в помощи, то у больного мог начаться отит. Как? Мы хотели остановить обильный насморк и преуспели в этом. В итоге все результаты борьбы - слизь, микробы — остались в организме. Возникли отек, закупорка евстахиевых труб. В результате — катаральный отит.

Механизм подобного осложнения рассматривается в институтском курсе, поэтому будем надеяться, что вы сами его вспомните. Теперь можно смело утверждать, что мы создали у пациента с простудой ятрогенный отит.

А давайте не будем этого делать. Ведь назначая лечение, мы всегда должны помнить о возможных осложнениях. И о тех, которые могут произойти независимо от наших действий, и о тех, которые могут возникнуть в результате того, что мы «недоглядели» или переусердствовали.

А давайте вспомним, сколько лекарств мы назначаем или сами пьем при простуде? Прописывая эти препараты себе или пациенту, всегда ли мы задумываемся о механизме воздействия лекарственного средства? А о побочных действиях? А о том, может ли назначение тех или иных препаратов привести к негативным последствиям, спровоцировать осложнения?