Чему не учат докторов: врачебные хитрости - Соколов Андрей - Страница 37

А если необходимо анализировать в том числе и образ жизни пациента (а подобный анализ требуется не только при диагностике профзаболеваний, но и при банальных аллергиях, простудах, травмах), то нам потребуются знания гораздо более широкие, чем все, чему нас учат в институте. Знания по большому количеству смежных областей и наук. А иногда даже совсем и не смежных, а весьма далеких.

И вот, имея всего один простейший, распространеннейший симптом, мы задействовали почти весь комплекс знаний, полученных в институте.

Пока за исключением судебной медицины, психиатрии и гинекологии. Впрочем, вы прекрасно можете представить ситуацию, когда при данном симптоме нам может потребоваться знание и этих дисциплин.

Откройте руководство по дифференциальной диагностике. Перечень заболеваний, которые необходимо держать в голове при банальном симптоме повышенной температуры, огромен.

Однако если держать в голове не диагнозы, а процессы, то окажется, что необходимо гораздо меньше «места».

На самом деле хороший опытный врач, как быстродействующий компьютер, моментально обсчитывает ситуацию с гипертермией. Вот только научился он обсчитывать не в институте, а уже на практике.

Говоря о гипертермии, мы обмолвились об улучшении качества жизни пациента. Понятие это появилось относительно недавно и пока еще не стало непреложным правилом. Что же это такое? А зачем вообще мы лечим людей?

Возьмем самый простой пример — перелом. Человек с переломом испытывает боль, не может совершать полноценные движения. То есть за секунду до перелома он спокойно шел по городу, крутил сальто, катался на велосипеде, ехал в автомобиле… а теперь ничего этого делать не может. Качество его жизни ухудшилось. И задача врача — вернуть пациенту утерянное качество. Для пациента важно именно это. Пациенту, в принципе, совершенно неважно — что и где сломалось, сломалось ли вообще. Он просто хочет, чтобы его жизнь была как раньше, не хуже. Хочет того же качества.

Если вы проанализируете ситуацию с банальной простудой, то поймете, что и в этом случае пациента интересуют не вирусы, бактерии и процессы, не диагноз, а когда его жизнь станет прежней. Пациент может называть это выздоровлением, но термин «качество жизни» точнее, ибо есть состояния, когда мы не можем «выздороветь» пациента, но можем приблизить его качество жизни к прежнему. Например, с помощью протезов, зубных коронок, очков или контактных линз, слуховых аппаратов и пр.

Почему же так важно понимать, что главное для врача — не «пациент выписан с улучшением», а качество жизни пациента?

Давайте разберем это на очень наглядном и простом примере. Например, в результате травмы у пациента ампутируется палец, кисть, рука… Если мы успеем быстро и правильно доставить пациента и потерянную конечность в хорошую микрохирургическую клинику, то у нас есть шанс конечность восстановить. Таким образом, качество жизни пациента пострадает временно и впоследствии незначительно, оставив шрам на коже.

А если не успеем? А если это вынужденная врачебная ампутация, вызванная, например, гангреной? Пациента мы спасли, но качество жизни его резко ухудшилось. Необходимо протезирование. Будет ли такой пациент доволен? Не будет, ибо качество жизни ухудшилось.

При этом пациенту совершенно неважно, отрезал ли он себе палец по пьянке или травма произошла по не зависящим от него обстоятельствам. Причем в первом случае недовольство врачами будет даже сильнее, так как злость на себя, на свою дурную голову пациент выместит на враче.

Можно рассмотреть и менее экстремальный пример, например потерю слуха, снижение слуха в результате отита. Возможно такое? Конечно. Иногда по вине пациента, который не спешил к врачу или не применял антибиотики, а иногда и из-за недосмотра врача. Однако в любом случае качество жизни пациента ухудшится.

По сути, вся пластика, протезирование, реабилитация — это попытки улучшить качество жизни.

Каков же практический смысл этого термина? Он довольно простой. Когда мы используем понятие «выздоровление», то мы ориентируемся на усредненное, книжное понимание нормы, а также на свои возможности. Пациента в этой системе координат нет.

Если же мы оперируем понятием «качество жизни», пациент становится главным, ибо только пациент может определить, ухудшилось или улучшилось качество его жизни.

И есть несколько простых примеров, которые позволяют иллюстрировать индивидуальность понятия «качество жизни».

Например, линзы лучше корригируют зрение, чем очки, но пациенту удобнее носить очки, чем линзы. Для врача не очень важно, почему удобнее. Этот критерий важен для разработчиков. А для пациента удобство во многом как раз и обозначает качество. Ведь даже цвет и форма оправы очков для пациента могут быть критичны. И не только в плане удобства, но и в плане красоты. Если красиво, то качество жизни улучшается. Уродливо — ухудшается. Вплоть до отказа от ношения очков.

Также довольно ярким примером того, что качество жизни — понятие сугубо индивидуальное, может служить пример с цветом зубных коронок. Для кого-то важно, чтобы цвет коронки совпадал с цветом здоровых зубов, а для кого-то важно, чтобы зуб был «золотой», чтобы блестел. А уж такая область, как пластическая хирургия, почти целиком состоит из понятия «качество жизни».

А если взять в качестве примера курильщика, гурмана, спортсмена или экстремала, то вряд ли увещевания врача об опасности курения, чревоугодия, бокса или парашютизма повлияют на образ жизни пациента, ибо именно эти вредности и опасности означают для него качество жизни, удобство и удовольствие.

Однако вернемся из области красоты, удобства и отчасти косметологии к более близким практическому врачу понятиям. Например, к боли.

Если пациенту больно, то качество его жизни, безусловно, страдает. Однако у боли есть довольно четкая функция, которая необходима организму для самосохранения. Боль заставляет пациента беречь поврежденную конечность при переломе, предупреждая таким образом грозные, опасные для жизни осложнения.

Боль сигнализирует пациенту, что необходимо поберечь свой организм, обратиться к врачу, создать телу щадящий режим.

Таким образом, боль важна для понимания заболевания, постановки диагноза, выздоровления. В этих случаях боль, ухудшая качество жизни, позволяет помочь организму.

Однако если гипс наложен, диагноз поставлен, врач должен принять меры к уменьшению страданий пациента. А боль, безусловно, вызывает страдания.

В случае паллиативной медицины облегчение страданий больного выступает для врача на первый план. В этом случае помощь человеку часто сводится именно к обезболиванию, то есть к уменьшению страданий, улучшению качества жизни.

Однако страдания больного необходимо учитывать и уменьшать фактически в каждом случае. Ведь назначая обследование или лечение, врач выбирает — укол или таблетка, сладкий сироп или горький порошок, УЗИ или ЭГДС, кровь из пальца или из вены.

Важно очень четко понимать, где проходит граница между необходимыми для улучшения качества жизни пациента неудобствами, страданиями и излишними манипуляциями, назначениями, которых можно было избежать, чтобы пациент не мучился лишний раз.

Не менее значимо не только то, когда и насколько нам необходим симптом для диагностики или контроля лечения, но и насколько его можно ослабить, облегчив жизнь пациенту. И опять, в случае гипертермии это становится довольно понятным.

Иногда, чтобы пациент «не скакал», а дал своему организму нормально бороться с болезнью, температуру снижать не нужно. А в других случаях, например при угнетении сознания, риске повреждающего действия гипертермии, необходимо снизить температуру.

Аналогично и с кашлем — он, конечно, качество жизни ухудшает и страдания увеличивает, но в ряде случаев необходим для выздоровления. А выздоровление и есть улучшение качества и уменьшение страданий. Ибо если мы напрасно заблокируем Катаевой рефлекс, то получим не улучшение качества жизни.