Частная медицина в России и за рубежом - Левин Исраэль - Страница 9

Вернемся к попыткам реформировать медицинскую помощь в России, они начались с земской медицины. В 1890 году в России было зарегистрировано 12,5 тыс. врачей, из них на земской службе состояло 1818. Понятий «частная и платная медицина» не существовало, а было понятие «практика», которую имели приватные доктора и земские врачи. В конце 1880-х годов совокупный бюджет 34-х земских губерний империи составлял 37 миллионов рублей, из которых на земскую медицину тратилось более 8 миллионов -21,8 %, что пропорционально современному финансированию здравоохранения в развитых странах, а оплата труда земского врача в среднем составляла 1315 рублей в месяц, что соответствует современному среднему уровню оплаты труда практикующего врача в США. В начале XX века началось формирование системы медицинского страхования, образовалась сеть губернских, уездных и окружных фондов медицинской помощи застрахованным. После революции в 1918 году, Н. А. Семашко и 3. П. Соловьев обосновали государственную бесплатную и общедоступную систему здравоохранения, признанную передовой во всем мире, принятую позже в Англии и других странах. К сожалению, малообразованное партийно-бюрократическое руководство РСФСР не понимало роли здравоохранения как одного из ведущих рычагов социальной политики. Позиция власти по отношению к врачам, как и к другим российским интеллигентам, была агрессивной, поэтому большая и лучшая часть врачей либо уехала из России, либо была репрессирована. В первые годы советской власти, примерно до 1931 года, существовала Наркомздравовская (государственная) медицина и страховая (за счет отчислений от доходов предпринимателей в период НЭПа). С началом пятилеток, коллективизации и индустриализации здравоохранение было отодвинуто на второй план, оставалось в рамках остаточного принципа финансирования, несовместимого с необходимым ее экстенсивным развитием. Росло число лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и медицинских учебных заведений, увеличивалась численность медицинских работников, а ресурсов было недостаточно, не хватало современного оборудования и лекарств. Продолжались репрессии против врачей. Без оснований был расстрелян нарком здравоохранения Г. Н. Каминский, репрессированы известные врачи Д. Д. Плетнев и Л. Г. Левин. С началом Великой Отечественной войны советские медики проявили массовый героизм, сохранили жизнь и вернули в строй более 72 % раненых, но после войны на медицину шел по-прежнему лишь небольшой остаток бюджета – 2,5 % ВВП, продолжалось ее экстенсивное развитие без необходимого качества.

Страшное, надуманное и беззаконное преследование – «дело» врачей 1953 года – только случайно (со смертью Сталина) не привело к деградации всего советского здравоохранения. Основные показатели здоровья населения СССР оставались низкими. В 1988 г. Министр здравоохранения Е. И. Чазов с болью говорил о том, что по уровню детской смертности мы находимся на 50-м месте в мире, после Маврикия и Барбадоса, а по продолжительности жизни занимаем 35-е место в мире. Были попытки по переходу на интенсивный путь развития – создание крупных многопрофильных больниц, первичная специализация в интернатуре. Но основным осталось экстенсивное развитие – в СССР было больше, чем везде, больничных коек и врачей, но не было внедрения в медицину достижений науки и техники, не было необходимого увеличения социальных ресурсов. И постсоветская перестройка не привела к успеху. Развитие медицинской науки и образования оказались на грани кризиса, уровень здоровья населения снизился до крайних пределов: в 90-х годах смертность существенно превысила рождаемость, наступила депопуляция, возросла инфекционная заболеваемость. Назрело реформирование, которое пошло по пути монополизации государственной системы и создания бюджетно-страховой медицины, а по сути: пришлось обратиться к обязательному медицинскому страхованию, как это было в период НЭПа. Но в противоположность тому опыту было неправомочно объединено обязательное и добровольное, т. е. частное коммерческое страхование, и неправомерно введены платные услуги в государственных ЛПУ. Остается принцип остаточного финансирования здравоохранения: на медицинское страхование у нас идет 3,6 % от фонда оплаты труда, тогда как во Франции – 19 %, в Германии – 13 %. В цивилизованной стране на здравоохранение в бюджете должно отводиться не менее 6–7 % от ВВП, т. е. значительно больше, чем у нас сегодня. В мире становится все больше сторонников сокращения роли государственного участия в здравоохранении, внесения в систему элементов конкуренции и принципов «разумной достаточности». Нынешние 8 % ВВП, которые, по данным Всемирного банка, в среднем тратят на здравоохранение государства ЕС, к 2030 году превратятся уже в 14 %. США в 1980 году на нужды здравоохранения тратили 253 млрд долларов, в 1990 – уже 714 млрд, а в 2008 – 2,3 триллиона долларов. В общем, денег на здравоохранение нужно будет значительно больше, чем государствам удастся собрать с помощью налогов и страховых программ.

Медицина в принципе всегда платная, разная только форма оплаты. В Талмуде сказано: «Врач, который не берет плату, не заслуживает ее». Одно дело – официальная, регламентированная прейскурантная цена медицинских услуг, которые оплачиваются самими больными, страховыми компаниями («больничные кассы») или государством, и совершенно другое, когда пациент сует в карман халата врачу или медсестре конверт с деньгами, в надежде на более благоприятный исход лечения, на более квалифицированную операцию, уход и др. Второй способ, к сожалению, широко принятый у нас, во многом из-за мизерной зарплаты медиков, представляется и больным, и самим медикам недостойным. Первый более или менее приемлемый законопроект о частной медицине в Российской Федерации был разработан в 1995 году, но законом так и не стал. Мировой опыт свидетельствует, что реформы в здравоохранении могут быть успешными только в том случае, когда в центре этих реформ находится сам потребитель медицинских услуг, вокруг которого должна выстраиваться вся инфраструктура здравоохранения, обеспечивающая полное удовлетворение его нужд, потребностей и запросов. В нашей стране реформы здравоохранения как ранее, так и сегодня ориентированы преимущественно на изменение системы финансирования медицинских учреждений. Появление и неконтролируемое нарастание платных медицинских услуг в государственно-муниципальных учреждениях здравоохранения запустило механизм скрытой коммерциализации госсектора отрасли: врач одновременно выступает в роли и производителя, и продавца услуг. Больной не знает действительно необходимых услуг, их истинную цену, он нередко оплачивает ненужные дополнительные консультации, исследования, длительное пребывание в стационаре. К примеру, частота назначений дорогого КТ исследования у нас почти в 3 раза выше, чем в европейских странах. На сегодняшний день общее количество структур и участников частного медицинского сектора государственных лечебных учреждений составляет более 45 тысяч единиц (по данным регистрации органов налоговой службы России), отмечается тенденция к сокращению государственной доли собственности в здравоохранении. Стали появляться и полностью частные клиники. На первоначальном этапе развития они в основном заполняли те ниши на рынке медицинских услуг, которые недостаточно представлены субъектами государственно-муниципальной медицины и/или наиболее востребованы населением: стоматология, косметология, урология, гинекология, ультразвуковая диагностика.

Частные клиники изначально находятся в неравных условиях: государственные медицинские учреждения формируют цены на услуги, не закладывая в калькуляцию главные статьи расходов, а именно: аренду помещений, закупку оборудования, зарплату медперсонала, планируемую прибыль. Возникает демпинговая цена, особенно на сложные виды диагностики и лечения, что сдерживает развитие в частной медицине кардиохирургии, нейрохирургии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и многих других видов медицинской помощи. Но зато коммерческие медицинские центры лучше управляются, быстрее осваивают новые технологии и оперативно создают различные программные продукты для удобства пациента, они ориентированы на запросы пациентов. Врачи частных клиник участвуют в маркетинговых действиях своей компании. В общем, частная медицина – важная часть любой национальной системы здравоохранения, и в ее развитии должно быть заинтересовано не только общество, но и государство. От их позиции во многом зависит, каким будет завтрашний день как самой приватной медицины России, так и всего здравоохранения страны. Выше говорилось, что плановая бюджетная система здравоохранения, которую на Западе называют моделью Семашко, состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения. Так или иначе, при всех различиях в показателях здоровья населения, особенно сельского, эта идея проводилась в жизнь. Экономический кризис конца 80-х годов разрушил бюджетное финансирование здравоохранения России, и в 1991 году был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» – страховые компании оплачивают больницам и поликлиникам стоимость оказанной населению медицинской помощи. Предприятия и организации должны отчислять 3,6 % от фонда оплаты труда за работающее население, а местные органы власти за неработающее, т. е. государство переложило груз расходов по охране здоровья граждан на работодателей. Реформа для простого человека выразилась только в появлении страхового полиса, что не улучшило доступность и качество медицинских услуг. Осталась низкая оплата труда врачей и неофициальная плата врачам. Закон 1991 года разрешает платные услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, что нарушает статью 41 Конституции РФ, гарантирующую бесплатную государственную медицинскую помощь.