Справочник по профилактике и лечению COVID-19 - Тинбо Лян - Страница 11

Тяжелобольные и критические пациенты с COVID-19, которые находятся в состоянии сильного стресса, подвергаются высоким нутритивным рискам. Ранняя оценка нутритивного риска, желудочно-кишечных функций и риска аспирации, а также своевременная энтеральная нутритивная поддержка имеют большое значение для прогнозирования.

(1) Предпочтительным вариантом является пероральное питание. Кишечное питание на раннем этапе может обеспечить нутритивную поддержку и питание кишечник, положительно повлиять на слизистый барьер кишечника и кишечный иммунитет, а также поддержать кишечную микроэкологию.

(2) Энтеральный путь питания. Тяжелобольные и критические пациенты часто имеют острые желудочно-кишечные повреждения, которые проявляются в виде вздутия живота, диареи и гастропареза. Для пациентов с интубацией трахеи рекомендуется использование кишечной питательной трубки для постпилорического питания.

(3) Выбор питательного раствора. Для пациентов с повреждением кишечника рекомендуются предварительно переваренные короткопептидные препараты, которые легко усваиваются и используются кишечником. Для пациентов с хорошей функцией кишечника возможен выбор цельнобелковых препаратов с относительно высокой калорийностью. Для пациентов с гипергликемией рекомендуются питательные препараты, способствующие контролю гликемии.

(4) Для обеспечения 25–30 ккал энергии на кг массы тела целевое содержание белка составляет 1,2–2,0 г/кг ежедневно.

(5) Способы нутритивной поддержки. Можно использовать насосное вливание питательных веществ с равномерной скоростью, начав с низкой дозировки и постепенно увеличивая ее. По возможности питательные вещества можно подогреть перед питанием для снижения непереносимости.

(6) Для пожилых пациентов с высоким риском аспирации или пациентов с явным вздутием живота возможно временное парентеральное питание. Его можно постепенно заменять на самостоятельную диету или энтеральное питание после улучшения состояния.

COVID-19 — это новое, высокоинфекционное заболевание, нацеленное в первую очередь на легочные альвеолы, которое повреждает главным образом легкие тяжелобольных пациентов и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности. Для применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в лечении COVID-19 медицинским работникам необходимо уделять пристальное внимание следующим аспектам: время и способ вмешательства, антикоагулянты и кровотечения, координация с искусственной вентиляцией легких, ЭКМО в сознании и ранняя реабилитационная подготовка, стратегия лечения осложнений.

1.1 Консервативная ЭКМО

В состоянии поддержки путем искусственной вентиляции легких такие меры, как стратегия защитной вентиляции легких и вентиляция в лежачем положении, принимаются в течение 72 часов. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о консервативном ЭКМО-вмешательстве.

(1) РаО₂/FiО₂ <80 мм рт. ст. (независимо от уровня ПДКВ);

(2) Pplat < 30 мм рт. ст., РаСО₂ > 55 мм рт. ст.;

(3) Начало пневмоторакса, утечка воздуха > 1/3 приливного объема, продолжительность > 48 ч;

(4) Ухудшение кровообращения, дозировка норэпинефрина > 1 мкг/(кг х мин);

(5) Сердечно-легочная реанимация, внешняя система жизнеобеспечения ЕСРR.

1.2 Замена ЭКМО

Если пациент не подходит для длительной искусственной вентиляции легких, т. е. пациент нс в состоянии достичь ожидаемых результатов, необходимо немедленно произвести замену ЭКМО. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о замене ЭКМО.

(1) Снижение податливости дыхательной системы. После проведения маневра раскрытия альвеол податливость дыхательной системы < 10 мл/см Н₂О;

(2) Стойкое обострение пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы. И параметры искусственной вентиляции легких, согласно расчетам, невозможно снизить в течение 48 ч;

(3) РаО₂/FiО₂ <100 мм рт. ст. И показатели невозможно улучшить обычными методами за 72 часа.

1.3 ЭКМО в сознании на ранних стадиях

ЭКМО в сознании на ранних стадиях может применяться для пациентов, которые поддерживались на искусственной вентиляции легких с ожидаемыми высокими параметрами в течение более чем 7 дней, и которые отвечаю! необходимым условиям ЭКМО в сознании. Для них это может быть полезно. При этом должны выполняться следующие условия:

(1) Пациент находится в ясном состоянии сознания и полностью соблюдает режим лечения. Он или она понимает, как работает ЭКМО и соответствующие требования к обслуживанию;

(2) Пациент не имеет заболеваний нервно-мышечного аппарата;

(3) Показатель нарушения функции легких Мурри > 2,5;

(4) Слабая легочная секреция. Интервал времени между двумя процедурами высасывания из дыхательных путей> 4 ч;

(5) Стабильная гемодинамика. Не требуются вспомогательные сосудистые препараты

Поскольку время ЭКМО поддержки для большинства пациентов с COVID-19 превышает 7 дней, для введения периферического катетера под ультразвуковым контролем в максимально возможной степени должен использоваться метод Сельдингера, что уменьшает кровотечение и риск инфекции, вызванный внутрисосудистой катетеризацией путем венозной ангиотомии, особенно у пациентов, которым ЭКМО выполняется в сознании на ранних стадиях. Внутрисосудистая катетеризация путем венозной ангиотомии может рассматриваться только для пациентов с серьезными заболеваниями кровеносных сосудов, или у пациентов, у которых катетеризация не может быть идентифицирована и отобрана с помощью ультразвука, или пациентов, у которых не сработал метод Сельдингера.

(1) Первым выбором для пациентов с нарушениями дыхания является режим V–V. Режим V-A не должен быть первым вариантом именно из-за возможных проблем с кровообращением.

(2) Для пациентов с дыхательной недостаточностью, осложненной сердечной недостаточностью, РаО₂ / FiO₂ <100 мм рт. ст., следует выбирать режим V-A-V с общим потоком > 6 л / мин. а V / А = 0,5 / 0,5 поддерживается ограничением тока.

(3) Для пациентов с COVID-19 без тяжелой дыхательной недостаточности, но с осложнениями в виде тяжелых сердечнососудистых заболеваний, приводящих к кардиогенному шоку, следует выбирать режим V-A с дополнительной помощью в виде ЭКМО. Однако, все еще необходима поддержка в виде перемежающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV), и следует избегать раннего применения ЭКМО у пациентов в сознании.

(1) Начальный поток > 80°о сердечного выброса (СО) с коэффициентом самоциклирования <30%

(2) Следует поддерживать значение SРО₂> 90 %. FiО₂ <0.5 поддерживают с помощью искусственной вентиляции легких или другой кислородной терапии.

(3) Для обеспечения целевого потока 22 Fr (24 Fr) у пациента с массой тела ниже (выше) 80 кг первым выбором является внутривенная канюля.

Обычное обслуживание вентиляции путем регулировки уровня отходящего газа:

(1) Начальный поток воздуха установлен на отношение поток: отходящий газ = 1: 1. Основной целью является поддержание РаСО₂ <45 мм рт. Для пациентов с такими осложнениями, как ХОБЛ. РаСО₂<80 % от исходного уровня.

(2) Необходимо поддерживать спонтанную силу дыхания и частоту дыхания (RR) данного пациента, с 10<RR <20 и без жалоб на затруднение дыхания у пациента.