Основы диагностики психических расстройств - Антропов Юрий Васильевич - Страница 31

Ониризм представляет собой сновидные переживания, возникающие в полудремотных и дремотных состояниях, в виде наплыва ярких образных изменчивых представлений, порою фантастических, но с определенной последовательностью сцен. Ориентированный (гипнагогический, неполный) ониризм характеризуется переплетением фантастических сценоподобных представлений с иллюзиями или с относительно адекватным воспроизведением окружающего. Для полного ониризма типична охваченность сновидными переживаниями с полной отрешенностью от внешнего мира. При этом сохраняется аутопсихическая ориентировка. В ряде случаев полный ониризм сочетается с кратковременными (в течение нескольких часов, суток) ступорозными или субступорозными расстройствами. Наблюдается ониризм при интоксикационных (чаще алкогольных), инфекционных и соматогенных психозах. Следует иметь в виду, что в психиатрической литературе встречается тенденция неправомерно идентифицировать ониризм с онейроидным синдромом.

Парасомнии — группа расстройств, наблюдающихся во время сна. В частности, в детском возрасте могут иметь место во сне стереотипные движения: качания, биения, движения типа «челнока», феномен «складывания» и другие (Гольбин А. П., 1979). Качания во сне являются наиболее частой двигательной патологией у детей в ночном сне и характеризуется ритмичными стереотипными движениями головы из стороны в сторону, иногда совместно движутся и конечности, и всё тело. В тяжелых случаях качания могут дополняться бросковыми асимметричными движениями. Клиническая картина качаний, по мере нарастания степени их выраженности, включает всё большие группы мышц, характеризуется усилием размаха колебаний, их длительности, повторением в течение сна, распространением и на период бодрствования. Эпизоды качания постепенно удлиняются до нескольких часов, а частота — до нескольких качаний в секунду. Качания нередко сочетаются с другими стереотипиями (сосание пальцев, обгрызание ногтей и так далее). В этиологии качания во сне чаще всего играют роль наследственные факторы, дисгармония развития, органическое поражение мозга особенно с патологией вестибулярного аппарата. Тяжелую степень качания необходимо отграничивать от пропульсивных абсансов (клевки, кивки, салаамовы припадки), от дневных стереотипных раскачиваний олигофренов, тяжелых органиков и больных шизофренией.

Биения во сне представляют собой комплекс стереотипных движений во сне, когда ребенок при положении на животе приподнимается на вытянутых руках и как бы бьется головой, лбом или щекой о подушку. Отличаются эти движения от качаний иной плоскостью раскачивания. Движения более короткие, количество их во сне меньше, возникают они в более глубоких стадиях сна и сопровождаются амнезией. Дети с биениями отличаются большей, чем дети с качаниями, дисгармонией развития. Наблюдаются биения во сне у лиц с формирующейся психопатией шизоидного или неустойчивого типа, у лиц с нерезкой органической церебральной патологией, с поражением вестибулярного аппарата и мозжечка.

Движения во сне типа «челнока» заключаются в том, что ребенок, переворачиваясь во сне на живот и, упираясь в постель локтями и коленями, начинает стереотипно раскачиваться в передне-заднем направлении. Нередко эти движения появляются после других двигательных стереотипий и в более позднем возрасте (1,5–3 года). В их возникновении также играют роль наследственные факторы, соматоневрологические заболевания, сопровождающиеся дисфункцией вестибулярного аппарата.

Феномен «складывания» характеризуется стереотипными движениями во сне или при постепенном пробуждении, когда ребенок в положении лежа на спине стереотипно приподнимает и опускает верхнюю половину туловища. При этом отмечается усиление размаха и ускорение к концу движения, напоминающие складывание перочинного ножа. В отличие от других стереотипий во сне этот феномен имеет длительный период предвестников, дает частые декомпенсации, обрастает другими двигательными стереотипиями и пароксизмальными феноменами во сне. Наблюдается феномен «складывания» у лиц с соматическими заболеваниями, с пренатальной и перинатальной патологией.

Стереотипными движениями во сне могут быть сосания пальцев и языка, движения онанистического типа, трихотилломанические проявления в период засыпания и другие. Как и пароксизмальные явления, стереотипные движения во сне могут исчезать в один из критических периодов созревания.

Большое значение для правильной феноменологической квалификации стереотипных движений во сне, отграничения от сходных явлений имеет квалифицированное описание их внешней картины, симметричности или асимметричности, длительности и частоты, степени охвата различных мышечных групп, реакции на попытки насильственного прерывания, сочетание их с другими стереотипными и пароксизмальными расстройствами в ночном сне. Следует учитывать влияние на стереотипные движения посторонних раздражителей, появления их и в дневное время после воздействия эмоциональных факторов, динамику их в течение заболевания, эффект от медикаментозной и немедикаментозной терапии. Следует также учитывать возраст, наследственную отягощенность, пренатальные и постнатальные патологические факторы, особенности воспитания, наличие психотравмирующих факторов, состояние вестибулярного аппарата, особенности структуры личности.

Во время сна могут наблюдаться такие пароксизмальные феномены, как миоклонии (вздрагивания), никталгии, приступообразные рвоты, синдром апноэ, бруксизм (скрипение во сне зубами), ночные страхи, приапизм (болезненная эрекция), ночной энурез, судороги и другие. При этом миоклонии (вздрагивания во сне) следует отличать от миоклонических абсансов и других вариантов миоклонических приступов при эпилепсии и органических поражениях мозга, а также от физиологического старт-рефлекса у здоровых лиц.

Никталгии — головные боли, боли в ногах, в животе, возникающие во сне. Головные боли во сне характерны для больных с последствиями асфиксии в интранатальном периоде, черепно-мозговой травмы, при гидроцефалии. В подростковом возрасте возможны истерические ночные головные боли. В отличие от никталгий, мигренозные боли прекращаются при засыпании. Ночные боли гиперпатического характера в ногах и их движения с пробуждением (синдром «беспокойных» ног — Вейн А. М., 1974) чаще наблюдаются у взрослых. У детей они могут быть как проявление истерии, а также как начальные симптомы органического заболевания головного мозга.

Ночные приступообразные рвоты могут быть одним из проявлений кошмарных сновидений, а также — входить в структуру других пароксизмальных проявлений во сне (никталгий, ночных страхов, ночной астмы). Возникают они обычно на высоте пароксизмов и ими пароксизмы заканчиваются. Ночные приступообразные рвоты могут быть при увеличенных аденоидах, при дисфункции вестибулярной системы (обычно сочетаются с головокружениями и головными болями), при абдоминальных эпилептических кризах, при истерии.

Апноэ — временная остановка дыхания во сне. Апноэ может быть как компенсаторного характера, так и органического генеза (поражение стриопаллидарной системы, синдром «проклятия Ондины»). Иногда этот синдром возникает через несколько месяцев после трахеотомии или тонзиллэктомии. Обычно он сочетается с другими нарушениями сна и бодрствования.

Ночные страхи встречаются преимущественно у детей. Характерно внезапно возникающее во сне чувство страха, ужаса. При этом ребенок кричит, его глаза широко раскрыты, на лице выражение ужаса. Он мечется, вступить с ними в контакт невозможно. Сопровождаются ночные страхи выраженными вегетативными расстройствами: ознобоподобная дрожь, гипергидроз, побледнение или покраснение верхней половины туловища. Ночные страхи могут быть невротического и органического генеза. Их следует отличать по клинике и динамике от кошмарных сновидений и от парциальной эпилепсии с аффективными приступами (Яворский В. М., 2003).

Приапизм — болезненная эрекция во сне. Приапизм может быть проявлением органического поражения спинного мозга, а также признаком ларвированной (скрытой) депрессии (Ротенберг В. С., 1975).