Основы диагностики психических расстройств - Антропов Юрий Васильевич - Страница 32

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) — сложная форма поведения во сне, выражающаяся в комплексе действий, поступков, имеющих внешний вид целенаправленных, произвольных, но совершаемых в состоянии суженного сознания, без критической оценки ситуации и полностью амнезирующихся. Сомнамбулизм не имеет четкой связи со сновидениями, связан обычно с фазой медленного сна. Психическая активность в сомнамбулическом состоянии обусловлена доминантами, а также иллюзорными и галлюцинаторными переживаниями. Сомнамбулизм часто сочетается со сноговорением, ночным энурезом. Его появлению обычно предшествуют другие расстройства сна. Возникая преимущественно в детском возрасте, сомнамбулизм нередко самопроизвольно прекращается в пубертатном периоде. В некоторых случаях он обрастает другими расстройствами во сне и в период бодрствования. Различают варианты сомнамбулизма с автоматическим пробуждением от внутренних причин и от внешних причин (Лехнер К., 1909). По нозологической принадлежности он может быть эпилептическим, истерическим, неврастеническим, психогенным, а также возникать после инфекций, черепно-мозговой травмы и других органических заболеваний головного мозга. При дифференциальной диагностике органического и эпилептического сомнамбулизма от других его видов, кроме клинического исследования, важны ЭЭГ исследование и данные других параклинических исследований (КТ, краниография, люмбальная пункция, патопсихологическое изучение личностного профиля).

Следует отличать эпилептический сомнамбулизм от эпилептических сумерек, которые обычно возникают в более позднем возрасте, сопровождаются отчетливыми изменениями личности по эпилептическому типу. Эпилептические сумерки не прерываются внешними раздражителями, могут возникать в различное время суток, нередко в связи с предшествующими эпилептическими припадками. При них отмечаются более выраженные изменения ЭЭГ как в период пароксизма, так и в межпароксизмальный период. ЭЭГ изменения при сомнамбулизме свидетельствуют о лежащей в его основе преимущественно подкорковой и диэнцефальной патологии.

Сноговорение (сомнилоквия) — сборная группа расстройств, включающая любые формы речедвигательной активности во сне. Сноговорение может быть отрывочным, повествовательным и раппортным. Наблюдается оно как в медленном, так и в быстром сне (по данным ЭЭГ). В стадии быстрого сна оно связано с содержанием сновидений и лучше воспроизводится. Сноговорение может быть как физиологическим, так и патологическим феноменом. Наблюдается оно в переходных стадиях сна и способствует их активному «переключению». Необходимо отличать сноговорение от криков во сне, относящихся к пароксизмальным феноменам, а также входящих в структуру приступов удушья или ночных страхов.

Кошмарные сновидения наблюдаются чаще у детей (от 3 до 12 лет), но и у взрослых. В зависимости от возраста они имеют различный характер: символический, бытовой, семейный. Обычно сновидения очень яркие, приближаясь в этом плане к галлюцинаторным образам, и в большинстве своем носят устрашающий характер. Наблюдаются кошмарные сновидения в стадии пароксизмального (быстрого) сна. От ночных страхов они отличаются двигательной пассивностью и отсутствием амнезии. Кошмарные сновидения могут быть у здоровых людей в тревожной ситуации, но особенно характерны для больных неврозами. Нередко тревожность может появиться сначала в сновидениях и лишь затем — в бодрствующем состоянии.

Одним из динамических нарушений цикла сон-бодрствование является полная инверсия биоритма сна у детей раннего возраста (сонливость днем, бодрствование ночью). У взрослых чаще наблюдается неполная инверсия (бессонница ночью или сонливость днем). Полная или неполная инверсия сна могут быть при маниакально-депрессивном психозе, атеросклерозе сосудов головного мозга, органических поражениях головного мозга, особенно с поражением ствола, при выходе из комы с применением реанимационных мероприятий. Может наблюдаться сдвиг биоритма сна, проявляющийся поздним затрудненным засыпанием и затрудненным пробуждением. Трудное пробуждение типично для больных эпилепсией, с ночным энурезом, при органических заболеваниях головного мозга.

Расстройства пробуждения могут быть у насильственно разбуженных и проявляться реакцией страха, агрессии, с аффектом недоумения и грезоподобными переживаниями, с последующей их амнезией. Встречается этот вид патологии сна преимущественно у детей и подростков в лихорадочных состояниях, при сомнамбулизме, ночном энурезе.

Просоночные патологические состояния («опьянение сном» Пушкарев А. Н., 1848; Hudden H., 1905) представляют собой состояния затрудненного неполного пробуждения с сохранением ярких, нередко страшных кошмарных сновидных переживаний после пробуждения («сон наяву»), часто с нарушением ориентировки и влиянием сновидных переживаний на поведение больного. Под влиянием сновидений больной может совершать довольно сложные автоматизированные действия, опасные для окружающих (жестокие агрессивные акты). О сновидениях больной может помнить. Происходящие события во внешнем мире и свое поведение на период просоночного состояния больной амнезирует. В их возникновении играет роль конституциональное предрасположение, а непосредственному появлению могут способствовать длительное лишение сна, глубокие переживания накануне сна («аффективное опьянение сном»), прием алкоголя перед сном («алкогольное опьянение сном»).

Катаплектическая форма нарушенного пробуждения (катаплексия пробуждения, паралич сна). Впервые описана М. Пфистером в 1903 г. Представляет собой одно из состояний затрудненного, неполного, диссоциированного пробуждения. При субъективном ощущении пробуждения, появлении ориентировки, возвращении самосознания, больной в течение некоторого времени (десятки секунд) находится в состоянии полной обездвиженности и лишен возможности произвольных движений (открыть глаза, встать, произнести фразу), испытывает чувство скованности, оцепенения. Нередко катаплексия пробуждения сочетается с различными вегетативными расстройствами, реже — с галлюцинаторными переживаниями. Наблюдается также катаплексия засыпания. Ее и катаплексию пробуждения необходимо дифференцировать с нарколепсией, акинетическими (атоническими) абсансами, с пароксизмальной миоплегией.

Позы во сне. В процессе онтогенеза происходит «созревание поз» во сне: от поз с мышечной гипертонией к гипотонической позе, затем к разнообразию поз, появлению индивидуальной позы и с изменением позы во сне в старости. Для грудных детей во время сна характерна поза на спине с симметрией расположения рук и с мышечным гипертонусом. Примерно к одному году типичной становится поза полного расслабления. Поза во сне на животе почти полностью исчезает до 3 лет. В это время вырабатывается разнообразие поз во сне, с постепенным формированием к 7–8 годам «любимой позы». Представляет интерес, что у стариков снова возвращается поза сна младенцев. У взрослого человека количество движений тела и конечностей во сне ограничено (40–60 за ночь) и занимает всего несколько минут от общей продолжительности ночного сна. Смена поз в ночном сне ритмична, носит колебательно-вращательный характер и отличается индивидуальным постоянством.

Нередко, особенно в детском возрасте, наблюдаются странные, вычурные, «вынужденные позы», имеющие индивидуальный характер. Искусственное, принудительное изменение этой позы вызывает пробуждение и появление вегетативных расстройств. Странные, «вынужденные» позы обычно являются утрированным видоизменением нормальных, физиологических поз и свидетельствуют о задержке созревания механизмов поздней регуляции или их дисфункции.

В патологии возможно возвращение к позам сна ранних периодов, задержка формирования «любимой позы» соответственно задержке созревания поведенческой активности, как части общего созревания. При ряде заболеваний наблюдаются различные патологические позы во сне (Гольбин А. В., 1979): поза с увеличением тонуса отдельных мышечных групп. В частности, поза шейно-тонического рефлекса Магнуса с вытянутыми в стороны руками и удерживанием на весу обеих рук во сне, наблюдающаяся при органическом поражении головного мозга. «Мертвая» поза — характеризуется выраженным расслаблением мышц в положении на спине, сочетается с большой глубиной сна, предшествует непроизвольному мочеиспусканию во сне и нередко им сопровождается. Опистотонус — резко запрокинутая голова и выгнутое вперед тело во время сна встречается у детей с астматическим бронхитом. Насильственное изменение этой позы может приводить к возникновению астматического приступа. Могут быть и другие позы во сне, их необходимо тщательно описывать. Например, поза на корточках при синдроме «челнока», поза с пальцем во рту, поза «вниз головой» и другие. Позы во сне обычно носят устойчивый и продолжительный характер.