Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич - Страница 28

Выделяют также «экспансивных» шизоидов — решительных, волевых, не склонных к колебаниям, мало считающихся со взглядами других. В отношениях с окружающими они обычно формальны, официальны, сухи. Строгая принципиальность в отношении одних вопросов может сочетаться у них с потрясающим безразличием к судьбе некоторых людей. Они не способны к сопереживанию, высокомерны, круты, иногда бессердечны и даже жестоки. Близким к типу «экспансивного» шизоида Т. И. Юдин считает и тот тип, который С. А. Суханов (1921) описывал как «резонирующий характер». У таких лиц наблюдается склонность к своеобразным рассуждениям при всяком удобном и неудобном случае. В обществе они отличаются разговорчивостью, держатся свободно и больше любят рассказывать и говорить, чем слушать других. Они мало считаются со взглядами других людей и самоуверенны как в поступках, так и в речах; они не склонны к колебаниям, наоборот, решительны. Они любят вмешиваться в чужие дела, давать другим советы, но в то же время эгоистичны, их «Я» стоит обычно на первом месте. Моральные чувствования у них обычно слабо выражены, однако многие резонеры, которые имеют развитой интеллект, пользуются определенным влиянием. Но при слабости интеллекта у них может обнаружиться картина импульсивных вспышек и двигательного возбуждения.

Э. Кречмер и Т. И. Юдин, описывая «шизоидный темперамент», «шизоидную конституцию», выделяли, как это видно из их описаний, различные оттенки «конституции шизоидного круга». Это имеет очень важное практическое значение в клинической психиатрии для дифференциальной диагностики подобных типов шизоидной структуры от истинной шизофрении как процессуального прогредиентного заболевания. Еще большую значимость этот вопрос приобретает с учетом имеющихся тенденций расширять границы шизофрении, в особенности в отношении так называемых латентных (Э. Блейлер, 1911), «мягких» (Л. M. Розенштейн, 1925, 1933; A. C. Кронфельд, 1928; С. И. Гольденберг, 1934 и др.) форм. Чтобы избежать диагностических ошибок и расширительной диагностики «вялотекущих форм шизофрении», необходимо иметь в виду следующее.

При диагностике шизофрении следует опираться на обнаружение главных ее признаков, которые были доказательно описаны Э. Крепелином и Э. Блейлером. Э. Крепелин, как известно, описал «раннее слабоумие» как самостоятельную клиническую единицу (1896), руководствуясь длительным катамнестическим наблюдением за большой когортой больных, у которых начальные проявления болезни были самыми различными (простая форма, бредовые, аффективные, аффективно-бредовые, кататонические, гебефренические, паранойяльные психозы), но в последующем картина значительно упрощалась в связи с проявлениями так называемого поглупения (Verblodung) и обеднения психики в целом со снижением побуждений и утратой адекватности аффективных переживаний. Еще до Э. Крепелина самостоятельное заболевание «дизнойя» описал С. С. Корсаков (1891), который также отметил характерное для этого заболевания угасание «энергии психической жизни», а также преимущественные нарушения в сфере ассоциаций (мышления). В. Х. Кандинский (1890) подобным образом выделил «идеофрению».

Наконец, Э. Блейлер (1911) в своей работе «Раннее слабоумие или группа шизофрений» ввел в оборот понятие «шизофрения». В этой же работе он отметил возможность развития «латентных» форм заболевания, однако более подробно этой проблемы не коснулся. Он, тем не менее, хотя и расширил границы шизофрении, так как подошел к ее трактовке, в отличие от Крепелина, в основном психологически, используя методологию 3. Фрейда, четко обозначил «основные» и «дополнительные» симптомы болезни. К «основным» симптомам, без которых диагностика не доказательна, Э. Блейлер отнес «нарушение мышления с его расщеплением», «аутистическое мышление», предполагающее формирование амбивалентности и амбитендентности, а также своеобразное изменение аффективной сферы, аффективности, которое он обозначил термином «steife Affektivitat» (неподвижность аффекта). Подобный тип аффекта шизофреника Э. Блейлер противопоставил «аффективной лабильности» органиков, в частности алкоголиков. Таким образом, лишь наличие всех «основных» симптомов (Э. Блейлер) свидетельствует о доказательности шизофрении. «Дополнительные» симптомы — бред, галлюцинации, кататонические, гебефренические проявления и др. — «могут быть, а могут и не быть». Их наличие при отсутствии «основных» симптомов не позволяет доказательно диагностировать шизофрению — протекает ли она остро (с быстро выступающими признаками опустошения личности) или латентно, вяло.

А. Кронфельд (1928), обративший внимание на расширительную диагностику «мягкой» формы шизофрении, в работе, посвященной этой теме, указывал на то, что для диагностики данной формы болезни необходимо иметь в анамнезе указания на наличие хотя бы «стертого» шуба, после которого наступают типические изменения личности со снижением спонтанной активности; одних только «шизоидных» проявлений для диагностики шизофрении недостаточно.

Такую же позицию по данному вопросу занимает К. Берингер при описании различных психопатологических симптомов подобных типов, напоминающих проявления нерезкой формы шизофрении. Он считает доказательной диагностику шизофрении при наличии шизоидной структуры личности только тогда, когда имеются признаки прогредиентного течения болезни с очевидной утратой активности у подобного рода больных. Й. Берце (1935) считает принципиальным отличием шизоида от больного шизофренией то обстоятельство, что шизоид продуктивен; шизоидность он предлагает обозначать термином «гиперфрения», в то время как больной шизофрений непродуктивен («гипофрения», по Й. Берце).

Впоследствии и Э. Блейлер стал высказываться в том смысле, что «шизоид — это тип психической реакции, который у каждого имеется в той или иной степени. Надо спрашивать относительно каждого человека не о том, шизоид он или нет, а насколько он шизоиден». В своих последних работах Э. Кречмер также стал более требовательно подходить к диагностике шизоидных типов, чтобы не смешивать их с процессуальными больными шизофренией.

В то же время имеется немало наблюдений, свидетельствующих в пользу того, что у будущих больных шизофренией как преморбидные особенности выявлялись признаки, сходные со структурой шизоида (Э. Крепелин, 1920; Г. Вильманнс, 1932, и др.). Все это свидетельствует о важности выделения таких значимых в психиатрии типов, как циклоид и шизоид, знании основных клинических особенностей подобных типов, сопоставляемых с соответствующими заболеваниями — такими, как аффективные психозы (маниакально-депрессивный психоз, по Э. Крепелину) и шизофрения.

Астеническая конституция, или, как ее понимают и обозначают, психастеническая конституция, представляет собой тот тип, который особенно часто встречается у пациентов психиатрической клиники в качестве «фундамента», на котором возникают различные невротические реакции и аффективные расстройства.

Основателем понятия «конституционной астении» считают Б. Штиллера, который в 1907 году описал совокупность признаков подобного «ядерного» типа. Он отмечал у астеников высокий рост, лептосомное телосложение, узкую грудную клетку, подвижное десятое ребро, слаборазвитую мускулатуру, склонность к побледнению кожи, наличие в некоторых случаях «капельного сердца». Кроме того, у астеников определяют тонкую аорту, спланхноптоз, слабость связок, сухожилий и соединительной ткани. Э. Кречмер находил, что особенности склада мужчины-астеника заключаются главным образом в слабом росте в толщину при среднем росте в длину. Это слабое развитие поперечного размера проходит через все части тела (лицо, шею, туловище, кости, сосудистую систему) и через все формы тканей (кожу, жировую ткань, мышцы и т. д.). В соответствии с этим средняя масса тела, а также его объем и ширина меньше, чем у «нормостенического» мужчины. Общая картина при этом следующая: подобный тип представляет собой худого человека, кажущегося выше, чем он есть на самом деле, с бедной соками и кровью кожей, узкими плечами, сухими, имеющими тонкие мышцы и тонкокостные кисти, руками. Грудная клетка длинная, узкая и плоская, на ней можно пересчитать ребра, реберный угол острый. Живот, руки и ноги тонки и лишены жира. Вариант этого типа обнаруживает более широкие плечи при плоской, как доска, грудной клетке и очень нежных плечевых костях. В отдельных случаях наблюдается дряблый, отвисший живот или отложение жира евнухоидного или женского распределения. Часто встречаются варианты астенического типа с более сильным или слабым выражением стигм телосложения дисгенитальной группы, инфантилизма, феминизма и особенно евнухоидного высокого роста с чрезмерной длиной конечностей.