Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера - Свааб Дик Франс - Страница 54

XII. Репарация и электрическая стимуляция го центра (АМС), в 2008 году сделал блестящее сообщение в рам¬ ках нашей International Summerschool [Международной лет¬ ней школы]. Новые сосуды, разрушающие сетчатку, вырас¬ тают под влиянием молекулы, которая получила название vascular endothelial growth factor (VEGF) [сосудистый эндотелиаль¬ ный фактор роста]. Сейчас разработаны противовещества (на¬ пример, авастин), которые сдерживают VEGF и тем самым препятствуют формированию новых сосудов. Чтобы остано¬ вить этот процесс, лекарственное вещество нужно раз в месяц вводить в глаз с помощью очень тонкой иглы. Разработано также лекарство подобного рода, луцентис, причем специаль¬ но для лечения глаз. Почти у 90% больных луцентис стабили¬ зирует болезнь, и у трети больных улучшается поле зрения. Молекула луцентиса более мелкая, и, по утверждению про¬ изводителя, он вызывает меньше побочных явлений в глазу в сравнении с авастином, но он в 30 раз дороже. Авастин тоже помогает, и сравнительные исследования ни разу не показа¬ ли, что луцентис действительно лучше. Глазные отделения не могли себе позволить нести такие большие расходы и по¬ этому продолжали прописывать авастин. В 2007 году была ини¬ циирована процедура клинических испытаний, после того как пациент обратился через адвоката в медицинскую дисцип¬ линарную комиссию, требуя лечения луцентисом. Посредст¬ вом парламентского запроса была сделана попытка побудить провести независимое сравнительное исследование эффек¬ тивности и побочного действия этих двух препаратов. Такое исследование проводится теперь на территории всей страны под руководством профессора Шлингеманна. Около 300 па¬ циентов с макулярной дегенерацией сетчатки в течение года будут ежемесячно получать инъекции того или другого ле¬ карства. Развиваются и другие виды лечения макулярной дегенерации сетчатки. За короткое время влажная макуляр¬ ная дегенерация сетчатки из фатального недуга превратилась в болезнь, которая поддается лечению. Прорыв в терапии 290

XII.2. Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье был совершен авастином, который первоначально был раз¬ работан как средство против рака желудка. Такое часто слу¬ чается в медицине. Можно целенаправленно разрабатывать метод лечения определенной болезни, но прорыв часто про¬ исходит неожиданно и совершенно в другом направлении. XII.2 Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье Существенные находки в медицине часто слу¬ чайны, но для этого нужно быть открытым ко всему новому и хорошо знать свое дело. Если в борьбе с болезнью Паркинсона лекарства оказывают¬ ся недостаточно эффективными, сейчас довольно часто в мозг больного глубоко имплантируют электрод. Посредством элек¬ тростимулятора функция небольшой области мозга времен¬ но отключается. Поразительно, что, как только сам пациент включает стимулятор, сильное дрожание сразу же прекращает¬ ся. Эпизод, который привел к использованию электродов глубокого погружения, был нечаянной находкой. В медици¬ не часто бывает, что опытный врач случайно открывает то, чего он совсем не искал. В1952 году пациенту с болезнью Пар¬ кинсона планировалась очень сложная операция на мозге с целью устранения исключительно сильного дрожания пу¬ тем перерезания моторных путей, что могло в итоге приве¬ сти к обездвижению больного. В ходе операции хирург Ир¬ винг С. Купер по оплошности повредил кровеносный сосуд. Кровотечение было остановлено перевязкой сосуда, и опера¬ ция была прервана по соображениям безопасности. Ко всеоб¬ щему удивлению, после неудачной операции тремор совер¬ 291

XII. Репарация и электрическая стимуляция шенно исчез, а об обездвижении и речи не было. После этого Купер уже намеренно прижигал этот кровеносный сосуд, вследствие чего выключалась маленькая область мозга. Ему удалось уменьшить тремор у 65% больных паркинсонизмом и у 75% больных скованность мышц. Затем последовал пери¬ од, когда на основании теоретических предположений вы¬ ключались различные небольшие области мозга. Выяснилось, что наиболее эффективным является метод, когда выключа¬ ется область под таламусом, nucleus subthalamicus (субтала¬ мическое ядро, рис. 22). Сейчас в большинстве случаев сюда вводят электроды больным паркинсонизмом. Преимущест¬ вом метода является возможность самому включать и выклю¬ чать электрод, оценивая при этом, что именно дает наиболь¬ ший эффект, и таким образом управлять стимуляцией этой области мозга. Становится возможно положительно воздейст¬ вовать на вялость или на скованность мышц, на тремор или ходьбу, хотя на течение самой болезни это никак не влияет. В настоящее время в мире примерно 35 000 человек жи¬ вут с имплантированным в мозг электродом. Как во всякой действенной терапии, здесь тоже возможны побочные дейст¬ вия. В процессе социальных контактов с партнером или среди рабочего окружения люди с болезнью Паркинсона, которым имплантирован электрод, могут сталкиваться с затрудне¬ ниями. Хотя большинство пациентов были очень довольны качеством своей жизни, их семьи сообщали, что иногда они делались более возбудимыми и эмоционально неустойчивы¬ ми. У 9% были отмечены психические осложнения: повышен¬ ная импульсивность при принятии решений или приступы плача. Стимуляция электродом может усиливать депрессию, а иногда даже приводить к самоубийству. Нам известны па¬ циенты, у которых электроды находились в нужном месте субталамического ядра (рис. 22) и которые пытались совер¬ шить самоубийство. Десять лет тому назад неврология еще не проявляла интереса к этой взаимосвязи. Бывает, что им- 292

XII.2. Серендипити (нечаянная находка): счастье в несчастье Рис. 22. Пациенту с бо¬ лезнью Паркинсона им¬ плантирован электрод (Е) в нужное место в субтала¬ мическом ядре (nucleus subthalamicus). Т—тала¬ мус; ТО — tractus opticus (зрительный тракт). 293

XII. Репарация и электрическая стимуляция плантация электрода приводит к кровотечению или повреж¬ дению мозга, после чего отмечаются проявления деменции, которые исчезают, если стимулятор по-другому отрегулиро¬ вать. Есть также сведения о возникновении психозов, сексуаль¬ ной несдержанности и игрозависимости. Пациент, который до операции был типичным бережливым голландцем, после имплантации электрода уже больше не мог спокойно пройти мимо игрового автомата. Лишь после того, как через несколь¬ ко лет он из-за громадных долгов вынужден был продать дом, его подруга хотела его оставить и он совершил попытку са¬ моубийства, решено было обратиться к врачу. Игрозависи- мость может возникнуть также при классическом лечении болезни Паркинсона леводопой. Дофаминовая система (рис. 15) играет центральную роль при возникновении зависимостей. Необычное побочное действие наблюдалось у пациента, ко¬ торый стал покупать дома в Испании и Турции, не имея для этого средств; несмотря ни на что, он отказывался отключить стимулятор. Стимуляция глубинными электродами может иногда вызывать нарушения мышления, речи и памяти. По¬ бочные явления психического характера, вызванные глубо¬ кой электростимуляцией электродами, всё же в основном преходящи, они хорошо поддаются лечению и их даже воз¬ можно предотвращать. Они также дают нам возможность что-то узнать о функции структур и нейронных цепей мозга при симптомах психических заболеваний, как, например, о роли дофаминовой системы при формировании зависимо¬ стей. Успех воздействия глубинных электродов при лечении болезни Паркинсона привел к тому, что сейчас их применя¬ ют при многих неврологических и психических картинах болезни; невыносимых болях, кластерных головных болях, депрессиях, страхах, мышечных спазмах, самокалечении и обсессивно-компульсивных расстройствах. В ходу исследова¬ ния лечения ожирения и зависимостей с помощью глубин¬ ной имплантации электродов. Возможности приложения 294

ХН.з. Глубинная стимуляция мозга этого метода кажутся неисчерпаемыми. Купер о таком и не помышлял, когда в 1952 году по оплошности вызвал крово¬ течение мозгового сосуда. XII.з Глубинная стимуляция мозга Глубинная электрическая стимуляция мозга, похоже, открывает не только большие кли¬ нические возможности применения этого ме¬ тода, она снабжает нас также основополагаю¬ щей информацией о работе нашего мозга. Поразительный результат применения имплантируемых электродов был достигнут у 39-летнего пациента, находив¬ шегося после несчастного случая 6 лет в состоянии мини¬ мального сознания. Лишь время от времени мог он поддер¬ живать контакт с внешним миром движением глаз и пальцев, но никогда не с помощью речи. Обычно в таком состоянии после 12 месяцев выздоровление практически исключается. Поворот произошел после того, как в таламус, центр мозга, куда поступает информация от органов чувств, с двух сторон были имплантированы стимулирующие электроды. После двух дней стимуляции он открыл глаза и реагировал пово¬ ротом головы на голос, когда его окликали. В ходе четырех¬ месячного периода электрической стимуляции он снова на¬ чал говорить, есть, пить и причесываться. Навязчивые состояния — новая область применения глу¬ бинных электродов. Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством, страдающие навязчивым состоянием, напри¬ мер, сотни раз в день моют руки или вырывают один за дру¬ гим волосы на голове, пока не возникают проплешины. Они испытывают чувство страха, если не предаются своему навяз¬ 295