Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера - Свааб Дик Франс - Страница 34

VI.6. Кластерная головная боль этого метода в основном не столь велико — за одним исклю¬ чением: в диагностике и терапии кластерной головной боли функциональная томография способствовала получению новых клинических данных и выработке стратегии лечения. Эта болезнь, к счастью, встречается менее чем у одного из тысячи. Приступы ужасной головной боли возникают серия¬ ми и могут продолжаться в течение нескольких месяцев, кластеров. Приступы длятся от четверти часа до трех часов. Между этими периодами приступы отсутствуют. Но пример¬ но у 10% приступы случаются ежедневно или почти ежеднев¬ но, из года в год, без свободных от боли периодов. Об односто¬ ронней боли вокруг и позади глаза один несчастный сказал: «Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз». Кластерная головная боль настолько невыносима, что она известна так¬ же как самоубийственная головная боль. В период кластерной фазы приступы могут быть спровоцированы алкоголем, пре¬ быванием в местности с пониженным содержанием кисло¬ рода (например, в горах свыше 2 000 метров) или в самолете, где давление в салоне понижено. Кластерной головной боли мужчины подвержены больше, чем женщины. Ряд причин позволяет рассматривать кластерную голов¬ ную боль как болезнь гипоталамуса. Во-первых, на той же стороне лица, где боль, возникает реакция вегетативной нервной системы: появляется пот, слезы, течет из носа или нос заложен, белок глаза краснеет. Иногда опускается веко и зрачок сужается. Всё это указывает на повышенную актив¬ ность гипоталамуса, центра вегетативной нервной системы. Во-вторых, биологические часы в гипоталамусе играют важную роль в возникновении приступов кластерной голов¬ ной боли. Биологические часы (рис. 17) ответственны за все наши ритмы дня/ночи и времен года, в том числе и в про¬ цессе болезни. Приступы кластерной головной боли часто начинаются в одно и то же время дня или ночи, иногда при¬ ступы подвержены сезонным колебаниям. У страдающих 187

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции кластерной головной болью наблюдаются изменения в су¬ точном гормональном цикле, что указывает на изменения в биологических часах. Возникновение приступа сопровожда¬ ется также активацией области биологических часов. Профессор Мишел Феррари, специалист по головным болям, работающий в Лейденском университетском меди¬ цинском центре, считает кластерную головную боль самым благодарным видом головной боли в том, что касается лече¬ ния, поскольку лекарства оказываются часто исключительно эффективны. Кислород или суматриптан большей частью хорошо купируют приступы; антагонисты кальция или ли¬ тий часто эффективны для предотвращения приступов. Серь¬ езная проблема, однако, заключается в том, что эту болезнь либо вообще не удается диагностировать, либо диагноз ста¬ вится очень поздно, иногда спустя десятки лет, а за это время, чтобы предотвратить приступы, пробуют разные методы, и нередко весьма радикальные — от перерезания лицевого нерва и сложных операций на придаточных пазухах носа до удаления полностью всех зубов. Обычно лишь около 20% та¬ ких больных не поддаются лечению. С помощью томографии во время приступов пытались найти болевой источник. В задней части гипоталамуса, на границе с таламусом, было видно увеличение серого вещест¬ ва. Это означает большее, чем обычно, количество мозговых клеток на стороне приступов. Томография показала здесь увеличенную активность во время приступов. Активация гипоталамуса отмечается только во время приступа боли и не наблюдается в период восстановления. В дальнейшем в заднюю часть гипоталамуса, где отмечалась высокая актив¬ ность, больному вживляли электрод и непрерывно его сти¬ мулировали. С помощью этого метода на сегодняшний день собраны данные более чем у 40 пациентов, максимально в течение восьмилетнего срока. Электрическая стимуляция области, генерирующей приступы головной боли, у 60% боль¬ ных привела к исчезновению приступов, и, кроме того, у 188

VI.б. Кластерная головная боль всех больных улучшился сон. Благоприятный эффект наступа¬ ет не сразу, но в течение месяца после начала стимуляции. Долговременная стимуляция кажется безопасной, но ка¬ ково ее воздействие, мы в точности не знаем. Позитронно¬ эмиссионная томография, техника, позволяющая наблюдать изменения функциональной активности в мозге, показала, что такая стимуляция затрагивает не только гипоталамус, но и многие другие области мозга. В действительности изменяют¬ ся функции целой сети структур мозга, участвующих в об¬ работке болевых сигналов. Механизм воздействия — это, разумеется, интересно, но самое главное, что лечение эффективно. Ведь мы даже не зна¬ ем в точности, как действует аспирин. Но о том, вправду ли эффективна стимуляция электродом глубокого погружения при кластерной головной боли, можно сказать только после контролируемых клинических испытаний. Поэтому несколь¬ ко французских исследователей имплантировали электроды 11 пациентам (выбранным произвольно и не знавшим, в ка¬ кую именно группу они попадут) и в течение месяца после этого у одной половины стимулировали электроды, а у дру¬ гой половины нет. После недельной паузы воздействие на пациентов поменяли на противоположное (кроссовер). По ис¬ течении двухмесячного периода не обнаружилось никакой разницы между месяцем с электрической стимуляцией и месяцем без таковой. Так что это не свидетельствует об эф¬ фективности данного метода. Разумеется, можно было бы возразить, что группа была слишком мала и стимуляция не была оптимальной. Как бы то ни было, у 11 пациентов элек¬ троды были имплантированы в течение одного года. Шесть пациентов реагировали позитивно, что соответствовало ожи¬ даемому результату. Но эффективность метода не была до¬ казана в контрольном исследовании. После согласия Комис¬ сии по этике пациентов спросили, согласились бы они еще раз подвергнуться такому испытанию с попеременным вклю¬ чением и выключением электродов. Пациенты отказались 189

VI. Гипоталамус: переживания, гормоны и эмоции из страха, что кластерная головная боль возобновится у них с прежней силой. Так что пока еще ничего не доказано. Меж¬ ду тем оказалась гораздо менее эффективной проникающая стимуляция подкожного нерва в затылочной части. Возни¬ кает вопрос, нужно ли вообще имплантировать глубоко в мозг электроды при кластерной головной боли. Клинические исследования — дело далеко не простое. VI.7 Нарколепсия: слабость от смеха Когда он вошел, все больные нарколепсией сразу же стали смеяться и, уснув, попадали на пол. Нарколепсия — это расстройство сна. Больные нарколепси¬ ей в течение дня постоянно ощущают сонливость, им трудно сконцентрироваться, ночью сон часто прерывается. Это се¬ рьезные жалобы, но сами по себе не они специфичны для этого заболевания мозга. Кроме того, такие больные часто имеют избыточный вес, что также встречается весьма часто и вне связи с нарколепсией. У нарколепсии, однако, есть ряд типичных симптомов. В случае эмоционального переживания у многих больных наступает внезапное расслабление мышц рук и ног, сопровож¬ дающееся падением (рис. 18). Внезапная слабость возникает у них от смеха или от испуга, и кажется, что они потеряли сознание, но это не так. Впоследствии они могут совершенно точно рассказать, что происходило вокруг. Этот характерный симптом называется катаплексией. Один из наших докторан¬ тов был настолько приветлив и остроумен, что стоило ему появиться, как больные начинали смеяться, и те, кто страдал катаплексией, тут же падали на пол. Благодаря этому свойст¬ ву он был нашим тайным оружием в проводимых исследова¬ 190

VI-7- Нарколепсия: слабость от смеха ниях. Если пациентам, страдающим катаплексией, показывать смешные картинки в то время, когда они лежат в функцио¬ нальном томографе, становится заметна гиперактивность эмоциональных цепей мозга и, возможно как реакция на это, активация одного тормозящего участка префронтальной коры. Гипоталамус, причина болезни, во время следующей за этим самой катаплексической фазы менее активен. Рис. 18. Нарколепсия — расстройство сна, когда больные в течение дня постоянно ощущают сонливость, а ночью сон часто прерывается. При эмоциональном переживании, смехе или испуге, у больных нар¬ колепсией может наступить внезапное расслабление мышц рук и ног, и они падают на пол. Кажется, что они потеряли сознание, но это не так (верхнее фото). Это называется катаплексией и происходит из-за исчезновения в гипоталамусе химического трансмиттера гипокретина (или орексина). Нарколепсия с катаплексией може возникнуть также из-за того, что мозг оказывается нечувствительным к гипокретину. Это произошло с огромным доберман-пинчером. Когда пес увидел мясные консервы, которые ему принесли и до которых он был большой охот¬ ник, он был вне себя от радости, у него подкосились сначала задние лапы, потом передние, и он уснул, упав на бок (S. Overeem et al., Lancet Neurol. I, 437-444, 2002). 191